Острый и хронический диффузный гломерулонефрит

<index>

В структуре иммуновоспалительных нарушений почек одну из лидирующих позиций среди часто встречаемых патологий занимает диффузный гломерулонефрит. Среди приобретенных заболеваний он стоит на втором месте после инфекций мочевыводящих путей. Воспалительный процесс поражает преимущественно клубочковый аппарат, в меньшей степени в процесс вовлекается интерстициальная ткань и почечные канальцы. Развитие диффузной формы возможно у лиц любого возраста, но по статистике она поражает детей, подростков, взрослых до 40 лет и является наиболее частой причиной формирования хронической почечной недостаточности.

Характерные особенности диффузного гломерулонефрита

Мелкие почечные сосуды – капилляры, тесно переплетаясь между собой, формируют клубочки. Они обладают высокой фильтрующей способностью, в результате которой вредные вещества задерживаются и выделяются в состав образующейся урины. Под воздействием аутоантител (враждебных к клеткам собственного организма) происходит поражение структуры клубочков с постепенной утратой их функциональности.

По клиническому течению различают две формы патологии, поэтому в основе современной классификации МКБ-10 она имеет две кодировки:

Острая – N В основе лежит инфекционно-аллергический процесс – атака клубочков органа иммунными комплексами, сформированными в результате бактериального или вирусного поражения.
Хроническая – N03. Характеризуется прогрессирующим диффузным поражением структур клубочкового аппарата, вследствие чего развивается их склероз и почечная недостаточность.

Важно знать! Диффузный гломерулонефрит – это разновидность заболевания, которая развивается самостоятельно или на фоне некоторых системных нарушений – красной волчанки, геморрагического васкулита, инфекционного эндокардита. В зависимости от морфологических изменений выделяют несколько типов острой формы патологии, а имеющийся шифр может иметь добавочный порядок цифр от 2 до 6:

мембранозная гломерулопатия (диффузное утолщение базальных мембран капилляров);
пролиферативная форма (увеличение клеточных капиллярных структур);
фокально-сегментарный гломерулосклероз (склерозирование отдельных петель сосудов);
мезангио-капиллярный (пролиферативный процесс в мезангиальных клетках).

Одновременно выделяют собирательную форму заболевания, которая сочетает в себе признаки нескольких типов. Запоздалая терапия или ее отсутствие приводят к хронизации процесса, который гораздо труднее поддается лечению.

Причины и патогенез

Как указывалось выше, заболеваний имеет две формы клинического течения, и каждая из них возникает по разным причинам.

Хронический диффузный гломерулонефрит является осложнением перенесенного заболевания в острой форме или имеет аутоиммунное происхождение. Вследствие нарушения проницаемости фильтрующей мембраны почечных клубочков комплексы «антиген-антитело» оседают на базальных клетках эпителия, провоцируя развитие вялотекущего воспалительного процесса. Он может длиться несколько лет, на фоне которого постепенно нарастает почечная недостаточность и происходит усыхание самого органа.

Острый диффузный тип гломерулонефрита развивается на фоне ранее перенесенной стрептококковой инфекции. Это может быть, ангина, тонзиллит, пневмония, скарлатина, стрептодермия. Заболевание считается также следствием ОРВИ, ветряной оспы или кори. На развитие патологии влияет длительное пребывание на холоде в условиях повышенной влажности, поскольку происходит ослабление иммунных реакций.

Патофизиология заболевания является иммуноаллергической. Инкубационный период составляет 2-3 недели – ровно столько проходит после перенесенной инфекции и до появления первых признаков патологии. В этот период происходит формирование комплексов, которые попадают в почечные структуры. Клубочки увеличиваются в размерах, а при микроскопическом исследовании обнаруживаются признаки воспаления капилляров и наличие белкового экссудата.

Острый воспалительный процесс развивается стремительно, поскольку иммунокомплексные соединения в большом количестве оседают на базальных клетках эпителия. Болезнь прогрессирует и в случае запоздалого лечения переходит в хроническую стадию. В патологической анатомии пораженные диффузной формой гломерулонефрита почки имеют уменьшенные формы, уплотненную структуру. Интерстициальная ткань замещается соединительной, вследствие чего снижается функциональность органа.

Симптомы болезни в зависимости от формы

Для острой диффузной формы заболевания характерными считаются три симптомокомплекса: гипертонический, мочевой и отечный. Основными признаками начальной стадии патологического процесса являются:

повышение температуры тела, иногда до гектических значений;
озноб, лихорадка;
головная боль;
снижение аппетита;
тошнота, рвота;
боль в поясничной области;
общая слабость.

В первые 3-5 суток развивается олигурия, у пациента отмечается отечность, кожные покровы приобретают бледный вид. Позже количество выделяемой мочи резко увеличивается, но снижается ее плотность, появляются незначительные примеси крови – микрогематурия. Она возникает в 82-85 % случаев. Намного реже у 12-15% больных можно заметить макрогематурию, которая характеризуется выделением мочи цвета «мясных помоев», реже коричневой или черной.

Острый гломерулонефрит имеет два вида течения:

циклический, когда процесс развивается бурно, а симптомы ярко выражены;
латентный – развивается постепенно, клинические проявления стерты.

Симптомы хронического диффузного поражения могут различаться в зависимости от того, какая форма течения ему присуща:

нефротический – преобладают олигурия, наличие крови в моче;
гипертонический – отмечается стойкая артериальная гипертензия;
смешанный – сочетание признаков первых двух видов;
гематурический – выявляется при исследовании, в случае присутствия в моче эритроцитов;
латентный – проявления всех трех симптомокомплексов выражены слабо или отсутствуют.

Важно знать! Независимо от формы течения гломерулонефрит отличается возвратом рецидивов. Риски развития острого эпизода повышаются в осенне-весенний период на фоне высокой влажности и пониженной температуры воздуха.

Описание осложнений

При тяжелом течении и быстро прогрессирующем развитии диффузный гломерулонефрит может стать причиной возникновения следующих опасных патологических состояний:

острая сердечная недостаточность;
внутримозговое кровоизлияние;
преходящее нарушение зрения;
острая почечная недостаточность;
хроническая форма заболевания.

Довольно часто при стремительном поражении почечного аппарата развивается преэклампсия или эклампсия – ангиоспастическая энцефалопатия, обусловленная спазмом сосудов головного мозга и его отеком. Приступ напоминает эпилептический припадок и характеризуется отсутствием реакции зрачков на свет, бессознательным состоянием, повышением артериального давления, наличием пены изо рта. Он может спровоцировать паралич, парезы, нарушения речи. При кровоизлиянии в мозг возможет летальный исход.

Установление точного диагноза

Постановка диагноза производится на основании жалоб пациента, анамнеза, описанного в истории болезни, симптоматических проявлений, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Триадой клинических признаков острого гломерулонефрита является:

отеки и пастозность тканей;
гематурия;
повышенное артериальное давление.

Диагностика проводится с целью выявления формы патологии и предполагает выполнение следующих манипуляций:

общий и биохимический анализ крови и мочи;
УЗИ почек;
УЗДГ почечных сосудов;
рентгенография органов малого таза;
МРТ мочевыводящих путей и парного органа;
биопсии почечной ткани;
ЭКГ.

Данные мероприятия позволяют дифференцировать воспалительные изменения в почечных структурах с сердечнососудистыми заболеваниями, нарушениями внутренней секреции гормонов и метаболических процессов, поскольку отечность, особенно у ребенка, может свидетельствовать о проблемах в сосудистой системе, а не только в органах выделения.

Методики лечения

Лечение диффузного гломерулонефрита в острой форме у детей и взрослых проводится в условиях стационара. В обязательном порядке назначается постельный режим, а также бессолевая диета с пониженным содержанием белка, то есть лечебный стол № 7 по Певзнеру.

В отношении больных, независимо от возраста, применяется единая схема комплексной терапии.

Симптоматическое лечение. Направлено на уменьшение отеков, нормализацию артериального давления и восстановления мочеиспускания.
Патогенетическая терапия. Проводится с целью улучшения микроциркуляции крови.
Этиотропное лечение. Назначается для устранения факторов, вызвавших развитие болезни.

Выбор препаратов зависит от этиологии заболевания и выполняется лечащим врачом. Острый диффузный процесс поддается терапии при использовании следующих медикаментов:

антибиотиков широкого спектра действия;
глюкокортикостероидных средств;
иммуносупрессоров;
нефропротекторов – «Лозартан», «Телмисартан»;
диуретиков – «Фуросемид», «Спиронолактон»;
ингибиторов АПФ при стойком повышении АД – «Эналаприл», «Лизиноприл»;
вспомогательных препаратов – антиагрегантов, противоаллергических средств, витаминов.

Данный принцип восстановительной терапии применяется также и при обострении хронической формы заболевания, если оно сопровождается выраженными симптомами. Сочетание медикаментозных препаратов подбирается в каждом случае индивидуально.

Важно знать! Больным с перенесенным острым гломерулонефритом показано диспансерное наблюдение нефролога в течение двух последующих лет. После окончания курса терапии спустя полгода при отсутствии каких-либо осложнений пациенту рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Идеальным вариантом считается приморская зона с теплым сухим воздухом, который активизирует кровообращение, способствует повышенному потоотделению и снижению артериального давления.

Профилактические рекомендации

Профилактика диффузного поражения почечных структур заключается в раннем и своевременном интенсивном лечении имеющихся заболеваний, устранении очаговой инфекции, особенно в миндалинах и кариозных зубах. Следует также избегать переохлаждения и не заниматься деятельностью, связанной с длительным пребыванием в условиях повышенной влажности и низких температур.

Хронизация патологического процесса требует длительного лечения, поддержания стабильного состояния здоровья. Пациент должен регулярно проходить профилактические обследования, пожизненно соблюдать диету № 7 и избавиться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни, заниматься щадящими видами спорта.

Заключение

Острый диффузный гломерулонефрит легко поддается лечению, которое проводится своевременно и адекватно. Прогноз заболевания напрямую зависит от состояния почек.

Купирование воспалительного процесса на раннем этапе дает возможность сохранять прежний образ жизни. В противном случае при хронизации патологии вероятность негативных изменений возрастает и требует продолжительного и сложного лечения.

</index>

Диффузный гломерулонефрит является серьезным заболеванием инфекционно-аллергической природы. Часто болезнь диагностируется у детей 3–7 лет, подростков и взрослых людей до 35 лет. Диффузная форма данной патологии считается распространенной среди всех терапевтических больных и является одной из основных причин начала почечной недостаточности.

Недуг может развиваться как из-за нарушения морфологии структур почки (первичный), так и в виде осложнения после перенесенного инфекционного заболевания мочевыделительной системы (вторичный). Кроме того, некоторые пациенты имеют наследственную предрасположенность к диффузному типу почечной патологии.

Причины возникновения диффузной формы болезни

Принято разделять хронический диффузный гломерулонефрит и острый. Обе формы недуга возникают по разным причинам. Хроническая форма гломерулонефрита считается аутоиммунным заболеванием. В результате нарушения проницаемости фильтрующей мембраны почечных клубочков происходит осаждение иммунных комплексов на базальных клетках эпителия. Возникает воспалительный процесс, который может длиться несколько лет, провоцируя постепенное нарастание почечной недостаточности и усыхание самого органа. Процесс чаще всего является необратимым, и пациенту необходимы курсы лечебных процедур для поддержания нормального, стабильного состояния, а также постоянный прием лекарственных препаратов.

Кроме того, хроническая форма может являться осложнением после перенесенного ранее острого диффузного гломерулонефрита. При отсутствии необходимого адекватного лечения, заболевание перетекает в постоянную, необратимую стадию. Периодически происходят рецидивы, требующие вмешательства врача.

Патогенез острого гломерулонефрита, на данный момент, является иммуноаллергическим. Заболевание возникает через 2–3 недели после перенесенной инфекции. За этот инкубационный период происходит формирование избыточного количества иммунных комплексов, которые начинают фильтроваться почками. Белковые соединения осаждаются на базальной мембране клубочков и вызывают острый воспалительный процесс. Заболевание характеризуется довольно быстрым развитием, и отсутствие правильного лечения может быть причиной перехода диффузного гломерулонефрита в хроническую форму.

Основные бактериологические заболевания, которые способны спровоцировать возникновение диффузного воспалительного процесса почек:

стрептококковая инфекция (острая или хроническая),
корь,
оспа,
острое респираторное вирусное заболевание,
грипп,
токсоплазмоз,
менингит.

В организме ребенка заболевание часто является последствием инфекционного поражения легких, миндалин стрептококками. В дошкольных учреждениях и начальных классах такие недуги широко распространены, и процент развития осложнений после перенесенной инфекции достаточно высок – у 3 из 10 детей диагностируется острый диффузный гломерулонефрит.

Патологическая анатомия характеризует пораженные диффузной формой течения заболевания почек как слегка уменьшенные, покрытые рубчиками, уплотненные. Такой внешний вид органа принято называть вторично сморщенная почка. Функциональные ткани заменяются соединительной, действующих клубочков остается мало. Почечная недостаточность является одним из ведущих симптомов диффузного воспалительного процесса.

Классификация диффузного гломерулонефрита

Классификация характеризует клинические формы острого и хронического диффузного гломерулонефрита.

Фокально-сегментарный. При таком виде гломерулонефрита в почке обнаруживаются диффузно расположенные склеротические участки в клубочковой зоне органа. Чаще всего такое проявляется при длительном приеме наркотических средств, наличии вируса иммунодефицита человека. Воспалительный процесс очень быстро протекает, а прогноз заболевания часто является крайне неблагоприятным с возможным летальным исходом.
Мембранозный. Такая морфологическая форма проявляется в виде характерных утолщений каналов. Впоследствии канальцы нефронов расщепляются и образуют два новых. Кроме того, на базальной мембране клубочков наблюдаются массивные осаждения иммунных комплексов, которые провоцируют воспалительный процесс. У многих пациентов с подобным морфологическим типом диффузного гломерулонефрита наблюдается корреляция с наличием вирусного гепатита В, опухолевых новообразований и приемом некоторых лекарственных препаратов.
Мезангиопролиферативный. Наиболее распространенный тип диффузного гломерулонефрита. Такой вид патологии характеризуется классическими морфологическими и клиническими проявлениями распространенного воспалительного процесса в почечных клубочках. Иммунные комплексы активно оседают на клубочковых базальных мембранах, разрастается мезангия. При данной форме у пациента часто в моче выявляются белковые соединения и форменные элементы крови.
Мезангиокапиллярный. Самый опасный морфологический вид диффузного воспаления почек. Мезангиальные клетки активно делятся и проникают в клубочковую зону, разделяют капиллярные тельца на дольки, провоцируя удвоение базальных мембран, что крайне негативно отражается на фильтрационной способности органа. Часто такие серьезные морфологические изменения почечной ткани наблюдаются у пациентов, имеющих в анамнезе вирусное поражение печени гепатитом С.

Любой из приведенных видов диффузного гломерулонефрита требует правильного и срочного лечения. В противном случае врач не может дать гарантированный положительный прогноз исхода заболевания.

Симптоматика заболевания

Клиническая картина патологии обычно складывается из нескольких основных симптомов и объективных жалоб пациента:

Острый диффузный гломерулонефрит развивается по аутоиммунно-аллергическому типу, когда в ответ на попадание поражающих агентов формируется иммунный ответ.

Распространенными причинами заболевания являются следующие:

Острые инфекции — пневмонии, отиты, грипп.
Эндокардиты.
Сепсис.
Ларингиты и фарингиты.
Переохлаждение.
Наследственность.
Вакцинация. Болезнь развивается нередко после введения ряда вакцин и рассматривается как осложнение.

Чаще происходит поражение всех почек. При этом процессе затрагиваются не только собственно клубочки и почечные сосуды, но и сосуды близлежащих органов и тканей.

Основными проявлениями являются следующие:

отеки. Связаны в большей степени с нарушениями влияния альдостерона. Порядок поражения следующий: лицо, область под глазами, туловище, конечности;
бледность кожных покровов. Такой симптом сочетается с отечностью лица и носит название в медицине «лицо нефритика»;
гипертония. Всегда появляется в самом начале заболевания. Систолическое давление повышено до 150—190 мм рт. ст., диастолическое — до 100—110 мм рт. ст. Нормализация показателей отмечается к 20 дню от начала заболевания;
нарушения мочеотделения. Ранний симптом — это значительное уменьшение количества отделяемой мочи (олигурия). По мере прогрессирования заболевания развивается опасное осложнение — анурия, сопровождающаяся полным отсутствием мочи. Данное проявление является опасным, часто приводит к отравлению организма продуктами обмена азота. Развивается вследствие стремительного снижение клубочковой фильтрации, что связано с аутоиммунным поражением этого отдела почек;
появление белка в моче (протеинурия). Данный признак появляется в начале заболевания и сохраняется не более одной недели;
появление эритроцитов в моче (гематурия);
боли в пояснице;
наличие бактерий в моче (бактериурия);
головные боли;
нарушение мозгового кровообращения;
эклампсия, сопровождающаяся судорогами, в особенности мелких мышц.

Все симптомы могут иметь разную степень выраженности в зависимости от формы заболевания. В целом острый диффузный гломерулонефрит всегда протекает очень тяжело. Нередко развивается тяжелые осложнения — хронический диффузный гломерулонефрит и почечная недостаточность.

Если острый гломерулонефрит не излечен полностью спустя 1 год от начала первых проявлений, тогда такое заболевание считается хроническим.

Особенности хронической формы

Хронический гломерулонефрит развивается по тем же причинам, что и острая форма заболевания.

Практически всегда такая форма возникает вследствие таких причин:

позднее выявление острого гломерулонефрита;
неправильное лечение острой формы;
отсутствие терапии острой формы из-за бессимптомного течения (довольно распространенный вариант в современной урологии).

В первую очередь в процесс вовлекаются почечные клубочки, являющиеся главным фильтрующим компонентом. Такой механизм развития заболевания указывает на тяжесть течения патологии и повышенную частоту развития осложнений.

Хронический диффузный гломерулонефрит — частая патология у больных 20—40-летнего возраста.

Заболевание всегда протекает в две стадии:

Почечная компенсация. Сопровождается симптомами, которые характерны для острой формы патологии. Степень их выраженности — слабая или умеренная. Часто эта стадия заболевания протекает без каких-либо симптомов.
Почечная декомпенсация. Характеризуется выраженной симптоматикой и нарушениями работы почек — отеками, анурией, ухудшениями зрительной функции и нарушениями состояния глазного дна, гипертонией, повышенным уровнем азота в крови, повышенным количеством эритроцитов и белка в моче, сердечными патологиями вследствие повышенного давления и отечности, часто обширной.

При хронической форме патология может протекать в латентной (скрытой) форме. При этом болезнь диагностируется случайно.

Заболевание крайне опасно смертельным исходом. Важно понимать, что на терминальных стадиях отмечается практически полное исчезновение отеков. Вместо этого стремительно повышается давление. Пациент умирает от самоотравления организма накопленными продуктами азотистого обмена — азотемии.

Частым осложнением хронического гломерулонефрита является развитие разных форм недостаточности почек. Нередко от такого осложнения не удается излечиться, оно переходит в хроническую форму.

Методы лечения и диагностики

Лечению патологии обязательно предшествует комплексная диагностика, позволяющая поставить правильный диагноз.

Основные методы выявления заболевания:

опрос пациента. Важно выяснить, были ли случаи инфекций, а также оценить влияние наследственного фактора;
выполнение лабораторных анализов крови, мочи;
УЗИ почек;
рентген с введением контрастного вещества;
допплеровское исследование;
сцинтиграфия;
исследование сердца и сосудов с целью дифференциации с гипертонической болезнью и патологиями сердца.

В острой стадии при любой форме заболевания показана госпитализация больного. Только в отделении стационара смогут оказать компетентную помощь больному.

Основные направления терапии:

постельный режим. Очень важно ограничение активности больного с целью снижения нагрузки на организм;
устранение инфекции с помощью антибиотиков. Перед назначением препаратов данной группы важно провести исследование на чувствительность возбудителей к разным группам антибиотиков;
нормализация давления. Гипотензивные средства подбираются индивидуально с учетом типа и стадии гипертонии, а также показателей давления и наличия противопоказаний к используемым группам средств;
устранение отеков с помощью мочегонных и солевых слабительных препаратов. Наличие избытка жидкости очень важно постоянно контролировать. Для уменьшения отечности не подходят препараты, которые усиливают выработку мочи в почках, вызывая их перегрузку и усугубляя течение заболевания;
диета. Важно полностью исключить употребление соли. Рацион пациента обогащают растительными белками, углеводами (в небольших количествах), овощами и фруктами;
борьба с отсутствием мочи путем проведения гемодиализа. Данная процедура проводится исключительно в условиях стационара;
нормализация работы сердца. Чаще всего проводится при помощи сердечных гликозидов. Важно использовать их с особой осторожностью, поскольку при нарушениях работы почек данная группа препаратов может накапливаться в организме и приводить к интоксикации;
гормональная терапия (применение глюкокортикоидов) с целью понижения иммунного ответа организма и устранения воспаления. Данное направление терапии используется очень часто, что позволяет небольшими дозами гормонов снижать активность воспалительной реакции и обратимо подавлять иммунитет.

Под особо тщательным наблюдением должны находиться беременные женщины с гломерулонефритом, поскольку для них и будущего ребенка заболевание является наиболее опасным.

В особо тяжелых случаях вынашивание ребенка таким женщинам противопоказано.

Лечение хронической формы в фазе обострения проводится по таким же направлениям. В периоды ремиссии (компенсации) показано преимущественно соблюдение профилактических мер.

Рекомендуются следующие меры предупреждения развития гломерулонефрита:

своевременное лечение инфекционных заболеваний, которые являются потенциально опасными для почек;
правильное и своевременное лечение острой формы гломерулонефрита;
устранение опасных очагов инфекций, которые могут приводить к развитию заболевания в острой и хронической формах. К таким патологиям относятся все болезни зубов и ротовой полости, миндалин;
рациональное питание;
ограничение употребления соли.
исключение переохлаждений;
рациональное применение лекарственных средств, которые обладают нефротоксичностью. К таким средствами относятся противовоспалительные Целекоксиб, аминогликозиды, сульфаниламиды, контрастные средства, используемые в проведении исследований, противоопухолевые средства, препараты на основе лития. Указанные группы средств могут негативно влиять на работу почек при условии нерационального и длительного применения;
своевременная терапия аллергических заболеваний. Активизация иммунитета является ведущим звеном в развитии гломерулонефрита.

Врачами доказано, что употребление соли в умеренных количествах и белковых продуктов не провоцирует переход острой формы болезни в хроническую.

Прогноз острого заболевания при своевременно начатом лечении часто благоприятный. Наступление полного выздоровления вполне реально.

Хронический диффузный гломерулонефрит современная урология может поддерживать в стадии компенсации продолжительное время.

Правильная постановка диагноза, своевременное лечение острых состояний позволит полностью излечить больных и свести к минимуму риски для жизни.

7. Хронический диффузный гломерулонефрит

Хронический диффузный гломерулонефрит – длительно (не менее года) протекающее иммунологическое двустороннее заболевание почек, при которых изменения в моче сохрнаняются без существенной динамики свыше года или отеки и гипертензия наблюдаются свыше 3 – 5 месяцев. Это заболевание заканчивается (иногда спустя многие годы) сморщиванием почек и смертью больных от хронической почечной недостаточности. Хронический гломерулонефрит может быть как исходом острого гломерулонефрита, так и первично-хроническим, без предшествующей острой атаки.

Этиология, патогенез. См. Острый гломерулонефрит.

Клиника. Как и при остром гломерулонефрите: отеки, артериальная гипертензия, мочевой синдром и нарушение функций почек. В течение хронического гломерулонефрита выделяют две стадии:

1) почечной компенсации, т. е. достаточной азотовыделительной функции почек (эта стадия может сопровождаться выраженным мочевым синдромом, но иногда долго протекает латентно, проявляясь лишь небольшой альбуминурией или гематурией);

2) почечной декомпенсации, характеризующейся недостаточностью азотовыделительной функции почек (мочевые симптомы могут быть менее значительными; наблюдается высокая артериальная гипертензия, отеки чаще умеренные; в этой стадии выражены гипоизостенурия и полиурия, которые заканчиваются развитием азотемической уремии).

Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита.

1. Нефротическая форма – наиболее частая форма первичного нефротического синдрома. Этой форме в отличие от чистого липоидного нефроза свойственно сочетание нефротического синдрома с признаками воспалительного поражения почек. Клиническая картина заболевания может долго определяться нефротическим синдромом, и только в дальнейшем наступает прогрессирование собственно гломерулонефрита с нарушением азотовыделительной функции почек и артериальной гипертензией.

2. Гипертоническая форма. Среди симптомов преобладает артериальная гипертензия, тогда как мочевой синдром мало выражен. Изредка хронический гломерулонефрит развивается по гипертоническому типу после первой бурной атаки гломерулонефрита, но чаще бывает результатом возникновения латентной формы острого гломерулонефрита. АД достигает 180/100 – 200/120 мм рт. ст. и может подвергаться большим колебаниям в течение суток под влиянием различных факторов. Разбивается гипертрофия левого желудочка сердца, выслушивается акцент II тона над аортой. Гипертензия не приобретает злокачественного характера, АД, особенно диастолическое, не достигает высоких уровней. Наблюдаются изменения глазного дна в виде нейроретинита.

3. Смешанная форма. При этой форме одновременно имеются нефротический и гипертонический синдромы.

4. Латентная форма. Это довольно часто возникающая форма; проявляется обычно лишь слабовыраженным мочевым синдромом, без артериальной гипертензии и отеков. Она может иметь очень длительное течение (10 – 20 лет и более), позднее приводит к развитию уремии. Следует также выделять и гематурическую форму, так как в ряде случаев хронический гломерулонефрит может проявляться гематурией без значительной протеинурии и общих симптомов (гипертензии, отеков). Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически давать рецидивы, напоминающие или полностью повторяющие картину первой острой атаки диффузного гломерулорефрита. Часто обострения наблюдаются осенью и весной и возникают через 1 – 2 суток после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции. При любом течении хронический диффузный гломерулонефрит переходит в конечную стадию – вторично-сморщенную почку.

Диагноз. Устанавливается на основании анамнеза острого гломерулонефрита и клинической картины. Однако при латентной форме, а также при гипертонической и гематурической формах заболевания его распознавание бывает трудным. Если в анамнезе нет определенных указаний на перенесенный острый гломерулонефрит, то при умеренно выраженном мочевом синдроме проводят дифференциальную диагностику с одним из многих одно– или двусторонних заболеваний почек.

Дифференциальный диагноз. При дифференцировании гипертонической и смешанной форм хронического гломерулонефрита с гипертонической болезнью имеет значение определение времени появления мочевого синдрома по отношению к возникновению артериальной гипертензии. При хроническом гломерулонефрите мочевой синдром задолго предшествует артериальной гипертензии или возникает одновременно с ней. Для хронического гломерулонефрита характерны меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам (за исключением обострений, протекающих с эклампсией) и редкое или менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий.

В пользу наличия хронического гломерулонефрита при дифференциальной диагностике с хроническим пиелонефритом свидетельствуют преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных при окраске по Штернгеймеру – Мапьбину лейкоцитов, одинаковая величина и форма двух почек и нормальная структура лоханок и чашечек, что обнаруживается при ренттеноурологическом исследовании. Нефротическую форму хронического гломерулонефрита следует дифференцировать с липоидным нефрозом, амилоидозом и диабетическим гломерулосклерозом. При дифференциальной диагностике амилоидоза почек имеет значение наличие в организме очагов хронической инфекции и амилоидной дегенерации другой локализации.

Лечение. Необходимо устранение очагов инфекции (удаление миндалин, санация полости рта и т. д.). Длительные диетические ограничения (соли и белков). Больные хроническим нефритом должны избегать охлаждения, особенно воздействия влажного холода, рекомендуется сухой и теплый климат. При удовлетворительном общем состоянии и отсутствии осложнений показано санаторно-курортное лечение. Постельный режим необходим только в период появления значительных отеков или развития сердечной недостаточности, при уремии. Для лечения больных хроническим гломерулонефритом большое значение имеет диета, которую назначают в зависимости от формах и стадии заболевания. При нефротической и смешанной форме (есть отеки) поступление хлорида натрия с пищей не должно превышать 1,5 – 2,5 г в сутки, и прекращают солить пищу. При достаточной выделительной функции почек (нет отеков) пища должна содержать достаточное количество животного белка, богатого полноценными фосфорсодержащими аминокислотами, что нормализует азотистый баланс и компенсирует белковые потери. При гипертонической форме рекомендуют умеренно ограничивать потребление хлорида натрия до 3 – 4 г в сутки при нормальном содержании в диете белков и углеводов. Латентная форма заболевания больших ограничений в питании больных не требует, оно должно быть полноценным, разнообразным и богатым витаминами. Витамины (С, комплекс В, А) должны входить в рацион и при других формах хронического гломерулонефрита. Основой патогенетической терапии при этом заболевании является назначение кортикостероидных препаратов. На курс лечения применяют 1500 – 2000 мг преднизона, затем дозу постепенно снижают. Рекомендуется проводить повторные курсы лечения при обострениях или поддерживающие небольшие курсы. На фоне приема кортикостероидных гормонов возможно обострение скрытых очагов инфекции, в связи с чем антибиотики назначают одновременно или после удаления очагов инфекции (например, тонзиллэктомии). Противопоказанием к назначению кортикостероидов при хроническом гломерулонефрите является прогрессирующая азотемия.

При умеренной артериальной гипертензии (АД 180/110 мм рт. ст.) к лечению добавляют гипотензивные препараты. При высокой артериальной гипертензии требуется предварительное снижение АД. При противопоказаниях к кортикостероидной терапии или при ее неэффективности рекомендуется применение негормональных иммунодепрессантов. Это препараты 4-аминохинолинового ряда – хингамин (делагил, резохин, хлорохин), гидроксихлорохин (плаквенил). При смешанной форме хронического гломерулонефрита (отечный и выраженный гипертонический синдромы) показано применение натрийуретиков, так как они оказывают диуретическое и гипотензивное действие. Гипотиазид назначают по 50 – 100 мг 2 раза в день, лазикс по 40 – 120 мг в сутки, этакриновую кислоту (урегит) по 150 – 200 мг в сутки. Салуретики лучше комбинировать с антагонистом альдостерона альдактоном (верошпироном) – по 50 мг 4 раза в день, повышающим выделение натрия и уменьшающим выделение калия. Мочегонный эффект сопровождается выделением с мочой калия, что приводит к гипокалиемии с развитием общей слабости, адинамии и нарушения сократительной способности сердца. Поэтому одновременно назначают раствор хлорида калия.

При лечении гипертонической формы хронического гломерулонефрита должны быть назначены гипотензивные средства, применяемые при лечении гипертонической болезни (резерпин, адельфан). Однако следует избегать резких колебаний АД и его ортостатического падения, которые могут ухудшить почечный кровоток и фильтрационную функцию почек.

Поделитесь на страничке

Следующая глава

Используемые источники:

https://uromir.ru/nefrologija/glomerulonefrit/diffuznyj.html
https://mfarma.ru/mochepolovaya-sistema/bolezni-pochek/diffuznyj-glomerulonefrit
https://pochki2.ru/bolezni/diffuznyj-glomerulonefrit.html
https://med.wikireading.ru/7396