Разрыв почки: симптомы, диагностика лечение

Главным органом мочевыделительной системы организма являются почки.

Это парный орган бобовидной формы, главная функция которого образование и выведение мочи из организма человека.

Они располагаются на задней стенке брюшины по обеим сторонам позвоночника.

Несмотря на то, что они спрятаны глубоко внутри тела, это не спасает их от возможной механической травмы, например, ушиба.

Общая информация

Естественным щитом предупреждения повреждений почек являются ребра, мышцы спины, и подкожный жировой слой, однако ушибы все же являются довольно распространённой внутренней травмой.

Под ушибом подразумевается повреждение, сопровождающееся внутренними кровотечениями в паренхиму почки с сохранением ее целостности.

Степень повреждения бывает разной – кровоизлияния могут быть как незначительными, так и полностью разрушить ткани органа.

Как правило, ушиб не нарушая целостности, нарушает функции бобовидных органов, из-за разрыва мелких сосудов в них появляются множественные гематомы, при очень тяжелых повреждениях сосуды могут закупориваться.

Как можно получить ушиб

Повреждение почек встречаются довольно часто достаточно сильного удара по ним или падения, поэтому такие повреждения не редкость у спортсменов или жертв ДТП.

Как правило, если у человека произошёл ушиб спины, то параллельно возникает и травмированные мочевыводящих органов.

По количеству повреждений он бывает:

изолированный – ушиб только одного из бобовидных органов;
сочетанный – одновременное травмирование других внутренних органов.

При падении

Врач всегда подозревает ушиб почки в том случае, если после падения с высоты у человека проявляется резкая боль в месте расположения органа, и чем больше высота, с которой произошло падение, тем больше шансов на постановку данного диагноза.

Вместе с ним обычно происходит и перелом ребер, забои печени и легких.

Если ранее у пациента были болезни мочеполовой системы, то вероятность получения ушиба многократно увеличивается. Травма образовывается в одном из четырех «составляющих» почки:

верхнем сегменте;
нижнем сегменте;
теле почки;
сосудистой ножке.

Отбитый орган

В медицине диагноза «отбитые почки» не существует, под ним подразумевается нанесение сильного удара по органу. Такой ушиб возникает во время драк, то есть нанесение ударов в область поясницы, ДТП.

Повреждение сопровождается мгновенной болью, схожей с симптоматикой острого живота при аппендиците. В момент получения удара почки травмируются об ребра и позвонки, что существенно усугубляет повреждения.

Открытая травма

Ушиб это закрытое повреждение и диагностировать его визуально невозможно, а вот открытые повреждения заметны во время осмотра. Открытые травмы всегда сопровождаются вытеканием мочи и крови из отверстия раны. К ним относятся:

резаные;
колотые;
огнестрельные;
осколочные.

Огнестрельные ранения считаются самыми тяжелыми из внутренних повреждений. Это обуславливается обширным поражением органа и сложными раневыми каналами, к тому же данные ранения часто являются сочетанными.

Тяжесть ножевого ранения обуславливается направлением нанесения удара и состоянием сосудов, если их целостность нарушена, то тяжесть ранения возрастает.

Если во время ранения был поврежден и мочеточник или чашечно-лоханочная система, то в случае неоказания своевременной помощи начинается развитие перитонита.

Закрытые ушибы и гематомы

Одним из осложнений закрытой травмы почки является образование гематомы. Она образовывается по ряду причин:

тупой удар;
падение с высоты;
после нефролитиаза;
из-за злокачественных новообразований.

Иногда причину возникновения гематомы установить не удаётся.

Для почечной гематомы характерным являются сильные болевые ощущения и внутренние кровотечения.

В зависимости от размера гематомы больному может быть показан как обычный постельный режим, так и проведение хирургического вмешательства для недопущения разрыва органа.

Если помощь оказана вовремя, то у больного очень высокие шансы на полное выздоровление, если лечение было проведено с опозданием, то у пациента может развиться множество осложнений.

Другие повреждения

Травма может произойти не только в результате удара или падения, так же к этому могут привести и другие факторы, такие как:

резкое сотрясения тела во время прыжка;
сдавливание органа;механические травмы из-за медицинских манипуляций.

Согласно статистическим данным большинство ушибов приходится на падения с высоты, разнообразные транспортные аварии. Независимо от причины получения травм они нуждаются в незамедлительном обращении за медицинской помощью.

Ушибы и ранения это не единственные травмы главных мочевыделительных органов, так же у них могут возникать и другие повреждения:

нарушение целостности околопочечной жировой клетчатки и разрыв фиброзной капсулы;
подкапсульный разрыв паренхимы;
урогематома;
размозжжение органа;
отрыв почки от почечной ножки;
разрывы сосудов;
контузия органа.

Каждая из травм так же характеризуется степенью тяжести поражения и возможными повреждениями соседних органов. К тому же эти повреждения могут быть как одиночными, так и множественными.

Очень важен и механизм повреждения: сила и направление удара, анатомическое расположение почек, физические свойства органа, количества подкожной жировой клетчатки.

Признаки и симптомы

Для ушиба почек характерным является молниеносное проявление симптомов. Симптоматика открытых и закрытых травм имеет некоторую схожесть. Так основной симптоматикой закрытых повреждений являются:

боль разной интенсивности в поясничной области;
расстройство мочеиспускания;
гематурия;
тошнота и рвота;
метеоризм;
повышение температуры тела до 39,5 градусов;
боль внизу живота;
нарушение функций ЖКТ;
симптом раздражения брюшины.

При ранениях симптоматика может быть идентичной с закрытыми травмами, однако существуют и специфические проявления:

болевые ощущения в области ранения;
урогематома;
наличие раневого канала;
истечение из раны мочи.

Главный симптом — гематурия – проявляется разной интенсивностью – от сгустков крови разного размера, до полного окрашивания мочи в красный цвет.

Постановка диагноза и первая помощь

Для диагностики заболевания врачу необходимо знать о возможных травмах или падениях больного, выслушать его жалобы и провести ряд лабораторно-клинических анализов. Самыми распространёнными методами диагностики являются:

сбор анамнеза;
лабораторные исследования крови и мочи;
ультразвуковая диагностика органов ЖКТ;
МРТ и КТ, которые позволяют определить степень повреждения и наличие гематом;
ангиография;
рентгенография;
нефросцинтиграфия.

В редких случаях если диагностические процедуры не дали достоверной информации, а состояние пациента стремительно ухудшается, то принимается решение о проведении диагностической операции.

Если пациенту был поставлен диагноз «ушиб почек», то важно правильное оказание первой помощи. Он нуждается в проведении иммобилизации с последующим постельным режимом.

Если ушиб стал следствие удара, то область травмы необходимо охладить — приложить грелку со льдом или холодной водой. Любая физическая активность строго запрещена.

Если у пациента ранение почки, то необходимо срочная госпитализация и проведение хирургического вмешательства.

Способы терапии

Подобные травмы подразумевают обязательную госпитализацию в лечебное учреждение. Лечение начинается после постановки диагноза и уточнения степени тяжести ушиба почек.

После проведения необходимых исследований врач принимает решение о том, какими методами будет происходить лечение – медикаментозное или существует необходимость в хирургическом вмешательстве.

Традиционные методы

При легкой травме и удовлетворительном самочувствии больного лечение проводится дома. Пациенту показан полный покой и постельный режим.

Врачом будут назначены противовоспалительные и антибактериальные медикаменты. На третий-четвертый день после травматизации пациенту должны проводиться тепловые процедуры, которые ускоряют процесс выздоровления рассасывание образовавшихся припухлостей.

После 10 — 14 дней проводится контрольный осмотр у врача, и курс лечения может быть остановлен.

Травма тяжелой степени лечится в условиях стационара, для избегания возможных осложнений. Пациенту проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия при необходимости — кровоостанавливающие препараты и анальгетики, если отсутствует мочеиспускание, то устанавливается катетер.

Оперативное вмешательство при ранениях не проводится если:

рана является изолированной;
если гематурия кратковременная и умеренная, а состояние пациента оценивается как удовлетворительное.

Закрытые травмы в 87% лечатся консервативными методами, в то время как открытые раны только в 5% не нуждаются в хирургическом лечении.

Оперативное вмешательство

При закрытых травмах оперативное вмешательство проводится в исключительных случаях. Абсолютными показателями для проведения операции являются:

нестабильное артериальное давление;
резкое снижение гемокрита;
нарастание кровотечения;
большой участок «мертвых» тканей;
образования пульсирующей гематомы.

При ранении пациенту будет проведено оперативное вмешательство, протокол проведения которого зависит от повреждения. Минимальные хирургические процедуры подразумевают следующие действия:

дренаж гематомы или урогематомы для ее истечения наружу;
стентирование мочеточника;
эмболизация сосудистого пучка.

В тяжелых случаях пациенту может быть проведена нефректомия, то есть удаление почки. Она проводится если сохранить орган не представляется возможности, как правило, такое решение принимается уже в ходе операции.

Резекция проводится при необходимости удаления нежизненно способных тканей и возможности сохранения органа. Оперативное вмешательство может проводиться как с проникновением через кожные покровы, так и лапораскопически.

Поможет ли народная медицина

Народная медицина самостоятельно справиться с ушибом почки не может.

Применять рецепты народной медицины целесообразно только при легких закрытых травмах и параллельно с традиционной терапией. Самыми эффективными рецептами являются:

После прикладывания на поясничную область холодных компрессов, через 10-15 минут растирать это место настойкой арники (1ст. ложка травы заливается 200 мл кипятка и настаивается 20 минут).
Листья белокочанной капусты мелко измельчаются, заворачиваются в марлю и прикладываются на поврежденное место.

В том случае если ушиб легкий, то такие процедуры помогут быстрее справиться с болезнью и скорее стать на ноги.

Осложнения

Ушибы почек почти всегда сопровождаются повреждениями других органов и систем организма, обычно это ЖКТ, легкие, что приводит к развитию шокового состояния. Так же осложнением может стать разрыв тканей почек.

Своевременное неоказание помощи может привести к свищам и сепсису, тяжелым осложнением может стать перитонит, который часто является причиной летального исхода.

Гематома так же грозит возникновением тяжелых осложнений, среди них нефролитиаз, хронический пиелонефрит и гидронефроз.

Последствия

Для средних и легких степеней ушиба почек прогноз для пациента благоприятный. Ранения проходят с большим риском, к тому же проведенная нефрэктомия приводит к инвалидизации человека, а в сохранившемся органе часто возникают камни и хронические воспаления.

Если в анамнезе есть ушиб почек, то пациенту показано ежегодное обследование у врача уролога или хирурга, так как подобный диагноз становится катализатором для возникновения в будущем проблем с органами мочеполовой системы

Хотя большинство людей привыкло не придавать особого значения диагнозу ушиб, важно понимать, что это может стать причиной летального исхода если речь идет о почках. Удар любой силы, нанесенный в область поясницы или падение с высоты, после которых в моче появилась кровь, даже самое небольшое количество, требует незамедлительно вызвать скорую помощь.

Если терапия была проведена вовремя, то заболевание имеет благоприятный прогноз, а в том случае если лечение не проводилось, то последствия могут быть самые плачевные.

<index>

Травмой называется повреждение целостности или потеря функциональных способностей почек под внешним воздействием. Вид повреждения является определяющим для способа лечения. Повреждения почек с отсутствием нарушений кожных покровов могут быть вызваны ушибами, падениями, резкими встрясками тела, а также чрезмерным давлением на орган. Открытые повреждения почек вызываются, как правило, нанесением ранений колюще-режущими предметами, огнестрельным оружием.

Любые травмы почек несут угрозу жизни, поэтому лечение проводится строго стационарное, чаще всего требуется оперативное вмешательство.

Разрыв почки чаще всего следствие травмы

Коды по МКБ-10

S37.— это повреждения органов таза

S37.0.— травма почки при отсутствии нарушений кожных покровов

S37.01.— травма почки с открытым ранением

Классификация почечных травм

Ввиду отсутствия единой системы классифицируются травмы почек по нескольким признакам. Чаще всего травмы разделяют по их виду, также принята классификация по тому, с какой стороны тела расположено повреждение. От того, с какой стороны нанесена или получена травма, можно говорить о левостороннем, правостороннем или двустороннем повреждении.

Травмы могут быть также открытыми или закрытыми. При открытых травмах почек наблюдается повреждение кожи, происходит непосредственный контакт внутренних органов с воздухом. При закрытых травмах целостность кожи не нарушается.

По тяжести травмы почек делятся на следующие виды:

лёгкие, это, как правило, ушибы, вследствие которых не нарушается целостность органа;
травмы, при которых присутствуют деструкции лоханки или чашечно-лоханочной системы;
рана без повреждений системы, в которой собирается моча;
множественные разрывы с размозжением органа;
травмирование сосудистой ножки или основных кровеносных сосудов органа.

Травмы почек могут происходить в отсутствие нарушений в работе соседних органов, а могут входить в комплекс повреждений органов таза или брюшины.

Виды разрывов почек

Признаки того, что травмирована почка

При травмах почек пациента мучают острые ощущения в поясничной области. Через некоторое время после травмы наблюдается гематурия, внутреннее кровотечение (побледнение кожи, гипотония, учащение пульсации), истечение из открытой раны мочи. Может произойти закупоривание мочеиспускательного канала кровяными сгустками, вследствие чего у пациента отсутствует возможность опорожнить мочевой пузырь.

Гематома на боку при разрыве

Открытые повреждения

Травмы с открытой раной возникают вследствие нанесения ранений разными инструментами. Одними из самых тяжёлых повреждений считаются огнестрельные ранения. Это объясняется тем, что положение и форма раневого канала, когда рана нанесена огнестрельным оружием, достаточно сложное, а поражение довольно обширное. К тому же такие раны чаще всего сопровождаются большой кровопотерей. При таких ранениях может произойти отрыв почки, а также размозжение органа. При ножевых ранениях решающее значение имеет, каким образом расположены разрезы относительно кровеносных сосудов, пролегающих в почке. Если повреждены основные сосуды или почечная ножка, это значительно расширяет зону поражения. В таких случаях возрастает риск нагноения, мочевой инфильтрации, флегмон, особенно если ранение, проникающее вглубь брюшины.

Основным признаком, определяющим наличие повреждения почки, является истечение из раны мочи.

Как правило, оно не проявляется сразу после повреждения, но есть лабораторные методы определения в крови из раны даже незначительного количества мочи. К таким методам прибегают, когда визуально оценить присутствие мочи невозможно, но есть подозрение, что почка повреждена.

Открытые повреждения — причины

Закрытые повреждения

Механизмы травмирования почек очень разнятся. То, как будет протекать патология, зависит от множества факторов. К ним относятся:

точка нанесения удара;
его сила и направление;
физиологические характеристики органа и его положение относительно соседних органов;
состояние мускулатуры и количество жировой прослойки травмированного;
степень заполнения кишечного тракта в момент удара;
уровень внутрибрюшного давления.

Закрытые травмы почек возникают, как правило, вследствие прямого внешнего действия, например при ушибах, падении на спину, чрезмерном надавливании на тело. А могут возникать как результат опосредованного воздействия: когда повреждения получаются всем организмом. Имеющиеся патологии почек, такие как хронический пиелонефрит, или врождённые аномалии увеличивают риск разрыва почки при незначительных внешних воздействиях. Особое место занимают закрытые травмы почек, нанесённые во время проведения инструментальных исследований органов мочевыделительной системы.

Диагностика

В первую очередь проводится тщательный урологический осмотр пациента после травмы. Постановка окончательного диагноза осуществляется на основании общих анализов мочи и крови. Также назначается ультразвуковое исследование повреждённого органа и прилегающей области. В сложных случаях прибегают к современным методам диагностики, например, КТ. Как правило, назначается рентгенологическое исследование почек, которое носит название экскреторная урография.

Разрыв на УЗИ почки

Также могут быть назначены такие исследования, как почечная ангиография и внутривенная урография. Проводятся специфические анализы крови для определения содержания эритроцитов и способности крови переносить кислород.

Лечение

Чаще всего травмы почек требуют госпитализации. Лечение будет зависеть от диагноза пациента, какого вида повреждение, а также от того, насколько тяжёлая травма нанесена. Терапия может проводиться с применением хирургических методов, а может осуществляться консервативным методом.

Лечение закрытых травм почек

При лёгких травмах медики вообще могут ограничиться наблюдением больного без применения каких-либо методов терапии. Почти в 85% травм почек без внешних повреждений врачи применяют консервативное лечение. Это происходит, когда гемодинамика стабильна, а травма не опасна для жизни. При отсутствии внутреннего кровотечения и явной мочевой инфильтрации, пациенту показан постельный режим и полный покой, приём антисептических и обезболивающих препаратов. В некоторых случаях, как правило, при повреждениях средней степени тяжести, могут быть назначены антибиотики и уросептики. Медицинский персонал осуществляет контроль гемодинамики и гемокрита, лечение проводится до исчезновения признаков крови в моче.

В случаях, когда повреждена стенка лоханки, нарастает внутренняя гематома, крови в моче много и состояние пациента ухудшается, то показано оперативное лечение на повреждённой почке.

Лечение открытых травм почек

Консервативное лечение при открытых травмах, как правило, не проводят. Оно показано, только если ткани повреждены незначительно, травма изолированная, а пациент находится в удовлетворительном состоянии.

На данный момент наука располагает методами сохранить органы и минимально вторгаться в организм пациента. Эндоскопическим методом под контролем ультразвука можно удалить разрастающуюся гематому, ликвидировать последствия мочевой инфильтрации, провести эмболизацию почек с применением катетера.

Хирургическое вмешательство при разрыве почви

Показаниями к проведению оперативного вмешательства являются отсутствие стабильности в гемодинамике, неэффективность консервативного лечения, нарастание внутренней гематомы, экстравазация значительного объёма мочи, сочетанные повреждения почек и органов брюшной полости. Если обнаружен относительно большой участок почки, не проявляющий признаков жизни, показана резекция части или всей почки.

Последствия, прогноз при травмировании почек

К летальному исходу повреждение почек может привести в случаях большой кровопотери или болевого шока. Тяжёлые ранения могут вызвать опасные осложнения, сепсис и нагноения вокруг повреждённого органа, а также могут привести к необходимости резекции почек и последующей инвалидности. Также к последствиям травмирования почек относят развитие хронического пиелонефрита, расширение чашечно-лоханочной системы почки, патологии артериально-венозного кровоснабжения почек. В некоторых случаях могут образовываться камни и песок в почках.

Постановка верного диагноза играет решающую роль в терапии повреждений почек. В большинстве случаев это даёт благоприятный прогноз даже при тяжёлых травмах.

Пациентам с травмами почек требуется длительное наблюдение, так как велик риск развития осложнений даже спустя продолжительное время после проведённого лечения.

</index>ДомойППовреждение почки

Повреждение почки – нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием. Закрытое повреждение почки возникает при прямых (ушиб, сдавление, падение на спину) и непрямых (падение с высоты) травмах, открытое – при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. Проявляется гематурией и болями в пояснице. При открытых повреждениях наблюдается истечение мочи из раны. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторных исследований, УЗИ, КТ, рентгенографии и ангиографии. Лечение закрытых травм почки в большинстве случаев консервативное, открытых – оперативное.

Повреждение почки

Повреждение почки – достаточно распространенная травма, составляющая 1-5% от общего числа травматических повреждений. Может значительно варьироваться по степени тяжести – от относительно легких случаев до тяжелых поражений, представляющих опасность для жизни пациента. Мужчины страдают втрое чаще женщин. Любое повреждение почки рассматривается, как потенциально опасное, поэтому пациенты с такой патологией госпитализируются в урологическое, хирургическое или травматологическое отделение.

В мирное время превалируют закрытые травмы почки. Причиной обычно становятся криминальные инциденты (драки) и падения с высоты. Реже встречаются открытые повреждения, которые являются следствием колотых и колото-резаных ран. В период военных действий резко увеличивается доля огнестрельных ранений почек. В 70-80% случаев повреждение почки сочетается другими травмами: переломами таза, позвоночника и ребер, переломами костей конечностей, ЧМТ, тупой травмой живота, повреждениями грудной клетки и т. д. Это утяжеляет состояние пациента, способствует развитию травматического шока и ухудшает прогноз.

Классификация повреждений почки

В травматологии и урологии выделяют закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) травмы почки. Различают следующие виды закрытых повреждений:

Ушиб. В почечной паренхиме возникают множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует.
Субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Характеризуется наличием крупной субкапсулярной гематомы.
Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы.
Размозжение.
Отрыв мочеточника, полное либо частичное повреждение сосудистой ножки.
Контузия.

Открытые травмы почки подразделяются на:

Резаные раны.
Колотые раны.
Осколочные ранения.
Пулевые ранения и т. д.

При постановке диагноза уточняют зону повреждения почки:

Повреждение сосудистой ножки.
Повреждение тела.
Повреждение нижнего сегмента.
Повреждение верхнего сегмента.

Кроме того, указывают характер травмы (сочетанная, изолированная), наличие или отсутствие осложнений (осложненная, не осложненная).

Закрытые повреждения почки

Причиной закрытой травмы почки становится ушиб, падение, сдавление и другие воздействия, в результате которых возникает повышение давления жидкости (мочи и крови) в почке либо почка сдавливается между поперечными отростками позвонков и ребрами. Тяжесть повреждения зависит от таких факторов, как место приложения, направление и сила удара, индивидуальные особенности расположения почки по отношению к позвоночнику и нижним ребрам, степень развития мускулатуры, степень наполнения кишечника, количество паранефральной и подкожной жировой клетчатки, величина забрюшинного и внутрибрюшного давления. При предшествующих патологических изменениях (хроническом пиелонефрите, аномалиях развития, пионефрозе и гидронефрозе) целостность почки может нарушаться даже при незначительном травматическом воздействии. Степень повреждения может варьировать от мелких кровоизлияний в ткань почки до тотального разрушения органа.

Ведущими симптомами травмы почки являются боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть острыми, тупыми или коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, что может симулировать тупую травму живота. Кроме того, при травме почки может выявляться дизурия, боли внизу живота и признаки внутреннего кровотечения.

Различают 3 степени тяжести повреждения почки. При повреждениях легкой степени (ушибе) наблюдается незначительная кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно. Общее состояние пациента ближе к удовлетворительному, признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется. При повреждениях средней степени тяжести боли умеренные, отмечается иррадиация в половые органы, паховую область и нижнюю часть живота. АД снижено, пульс учащен. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, в отдельных случаях – анурия. Урогематома может вызывать симптомы раздражения брюшины. При тяжелых повреждениях развивается шок. Боли сильные, макрогематурия профузная, длительная. Отмечаются нарастающие признаки внутреннего кровотечения.

Открытые повреждения почки

Причины и тяжесть открытых повреждений почки могут различаться. Особенно тяжелые травмы почек наблюдаются при огнестрельных ранениях, что обусловлено обширностью поражения, сложной конфигурацией раневого канала и высокой частотой одновременного повреждения различных органов и анатомических областей. Тяжесть ножевых ран почки зависит от направления раневого канала и расположения раны по отношению к почечным сосудам. Чем рана ближе к почечной ножке, тем выше риск нарушения целостности крупных сосудов и тем больше область инфаркта почки с последующим нагноением почечной ткани. Повреждение мочеточника и чашечно-лоханочной системы в отсутствие операции влечет за собой мочевую инфильтрацию и флегмону забрюшинного пространства, при сопутствующем повреждении брюшной полости развивается перитонит.

Симптомы открытого повреждения почки во многом совпадают с признаками закрытой травмы. Есть боль и гематурия, нередко присутствует припухлость вокруг места повреждения. Кроме того, в области поясницы имеется огнестрельная, колотая или резаная рана. Самым достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи из раневого канала, однако, этот симптом редко бывает явным в первые часы. Для выявления незначительных примесей мочи в кровянистом раневом отделяемом применяют специальный реактив Несслера.

Боль в области поясницы вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Раннее появление и значительная выраженность данного симптома могут свидетельствовать об одновременном повреждении органов брюшной полости. Гематурия при открытых травмах почки возникает практически сразу, однако, ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью поражения. Встречаются как небольшие надрывы, сопровождающиеся профузной гематурией, так и тяжелые повреждения с незначительным количеством крови в моче.

Диагностика и лечение повреждений почки

Диагноз подтверждается на основании клинических признаков, анализа мочи, МРТ, КТ, УЗИ, внутривенной урографии, нефросцинтиграфии и почечной ангиографии. Для оценки тяжести кровопотери осуществляется контроль уровня гемоглобина и гематокрита. При подозрении на сочетанную травму назначаются консультации различных специалистов: травматолога, абдоминального хирурга, нефролога и пр.

При закрытых травмах почки, не сопровождающихся гемодинамическими нарушениями, обычно проводятся консервативные мероприятия. При открытых повреждениях консервативная терапия возможна лишь при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, в случае, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Пациентам назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при открытых и закрытых травмах почки являются нестабильная гемодинамика, пульсирующая и нарастающая гематома. К числу относительных показаний к операции относятся тяжелые повреждения, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания травмированной почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера повреждения выполняют нефрэктомию, удаление части почки или ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция – эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию.

Содержание статьи: Частота травм урологического тракта составляет около 10%. Травма почки встречается примерно в 1-5% от всех случаев. Мужчины сталкиваются с диагнозом в 3 раза чаще. За последние 20 лет прогресс в области диагностики позволяет уменьшить потребность в хирургическом вмешательстве. Большинство травм в настоящее время ведутся консервативно. Почки от повреждений защищают мышцы, ребра, жировой слой, костные структуры. Травматизации почек способствует их подвижность; при прямом ударе, в дорожно-транспортном происшествии, падении с высоты на твердый предмет, ранении может повреждаться не только сам орган, но и сосуды. Со спонтанным разрывом почки урологи сталкиваются редко, но на фоне пионефроза, поликистоза, гидронефротической трансформации, аномалий развития данная патология может иметь место. Травма почки может быть тупой (закрытой) и проникающей. Масштабность повреждения определяет тактику ведения.

Виды травмы почек

•тупая травма: ушиб почки при сдавлении, прямом ударе в поясничную область, живот и пр.; •проникающая травма: колото-ножевые и огнестрельные ранения. По ходу канала: слепые, сквозные, касательные. По характеру повреждений: ушиб, ранение, размозжение, повреждение сосудистой ножки. •ятрогенная травма: полученные в ходе врачебных вмешательств (дистанционная литотрипсия, катетеризация, биопсия, высокая скорость введения контраста или дезинфицирующего раствора при промывании нефростомы и пр.).

Классификация травмы почек

В основу всех существующих классификаций заложена глубина альтерации: •Первая степень: ушиб почки или стабильная (без тенденции к увеличению) околопочечная гематома, без нарушения целостности тканей. •Вторая степень: глубина повреждения менее 1 см, стабильная околопочечная гематома, в общем анализе мочи эритроцитов нет. Экстравазация (инфильтрация мочи в близлежащие ткани) отсутствует. •Третья степень: повреждение паренхимы более 1 см, гематурия и экстравазация отсутствуют. •Четвертая степень: повреждение достигает чашечно-лоханочной системы, тромбоз почечной артерии без альтерации тканей или есть следующее: 1.Тромбоз основной почечной артерии; 2.Глубокое проникновение в паренхиму почки; 3.Разрыв одного из основных сосудов. •Пятая степень: полное размозжение (уничтожение) почки либо ее отрыв. Если травма затрагивает обе почки, степень тяжести увеличивается на 1 балл. В зависимости от характера повреждения, травмы почек бывают изолированные и сочетанные. При постановке диагноза указывают анатомическую область: верхний или нижний сегмент, тело или сосудистая ножка. Кроме того, различают осложненные и неосложненные травмы.

Повреждения мочеточников

В урологический практике изолированные закрытые повреждения мочеточников встречается редко, ситуация возможна при ударе, падении и пр. Чаще регистрируют открытые повреждения мочеточников: травматизация при врачебных манипуляциях, операциях. Своевременно не диагностированное ранение мочеточника во время оперативного вмешательства приводит к формированию свищей, мочевого затека с перитонитом, флегмоне клетчатки.

Симптомы и признаки травмы почки

Закрытые повреждения: •боль в проекции поясницы; •припухлость (посттравматический отек в соответствующей области); •появление крови в моче. Клинические проявления зависят от силы воздействия, характера травмы, индивидуальных особенностей пациента (развитость мускулатуры, количество жировой клетчатки, степень наполнения кишечника, индивидуальные анатомические особенности расположения почек). Болевой синдром вариативен, боли могут быть острыми, тупыми, схваткообразными, с иррадиацией или без. Часто травме почки сопутствуют тошнота, рвота, метеоризм, симптомы раздражения брюшины. Макрогематурия – ведущий симптом при травме почки (присутствует у 95% случаев). Кроме этого, диагностическое значение имеют следующие аспекты: •дизурические расстройства (рези, мочеиспускание малыми порциями, недержание мочи). Иногда на фоне гемотампонады (закупорка выходящего отдела уретры кровяными сгустками) присоединяется острая задержка мочи. •боли в нижних отделах живота; •бледность кожных покровов, слабость, падение артериального давления, нехватка воздуха, одышка, липкий пот (признаки катастрофы, связанной с массивной кровопотерей); •повышение температурной реакции; •появление перитонеальных симптомов. Различают 3 степени тяжести:Легкая: состояние пациента удовлетворительное, болевой синдром умеренный, единичные эпизоды микро (макрогематурии). Кровопотеря незначительна, данных за околопочечную гематому при обследовании нет. Перитонеальные симптомы отсутствуют. На основании вышеперечисленных данных устанавливают диагноз: ушиб почки. Средняя: состояние средней степени тяжести (учащенное сердцебиение, тенденция к понижению артериального давления). Макрогематурия усиливается, кровяные сгустки могут спровоцировать задержку мочеиспускания или стать причиной почечной колики. При осмотре поясничной области видна подкожная гематома, отек, кровоподтек. Выраженный болевой синдром. Урогематома может проявить себя симптомами раздражения брюшины. Тяжелая: состояние тяжелое или крайне тяжелое. Гемодинамика нестабильна, тенденция к понижению артериального давления, что обуславливается не только шоковым состоянием, но и прогрессированием кровотечения. Выраженный усиливающийся болевой синдром, чему также способствует увеличивающаяся урогематома. При открытой травме почки обращают внимание на наличие раневого канала, кровотечение, выделение мочи из раны. Основные жалобы аналогичны таковым при тупых повреждениях. Урогематома не типична при ранениях почки.

Диагностика травмы почки

При подозрении на повреждение почек необходимо пройти клинико-урологическое обследование, при условии стабильного кровообращения и отсутствия кровотечения. При оценке состояния после ДТП анамнез должен включать скорость транспортного средства, уточнение: был ли пострадавший пассажиром или пешеходом. На ранней стадии реанимационных мероприятий внимание уделяет уже существующим урологическим заболеваниям. У пациентов с единственным функционирующим органом в результате травмы высокая вероятность развития почечной недостаточности. Гидронефроз, камни кисты и опухоли — патология, осложняющая незначительные травмы. Общий процент таких случаев варьируется от 4% до 22%. Гематурия, боли в боку, ссадины, переломы ребер, вздутие живота и/или появление опухоли и болезненности – подозрение на поражение почек. При поступлении пациента с травмой почки в стационар врач обращает внимание на следующее: •гемодинамическую стабильность (при травматическом шоке с больным начинают работать реаниматологи и хирурги в безотлагательном режиме); •анамнез (если человек без сознания, история выясняется у родственников или очевидцев); •факты оперативного вмешательства на органы мочеполовой системы в прошлом; •состояние грудной клетки, живота, боков, спины осматриваются на предмет повреждения.

Лабораторная диагностика

Анализ мочи, гематокрит и базовый уровень креатинина являются наиболее важными анализами для оценки почечной травмы. Гематурия (микро или макро) регистрируется часто и встречается как при небольших, так и при значительных травмах почек. Гематурия, несоразмерная с историей травмы, с большой вероятностью свидетельствует о существовавшей ранее почечной патологии. Анализ мочи контролируют несколько раз, так как экспресс-диагностика в 3-10% может выдать ложноотрицательный результат. Оценка уровня креатинина позволяет предположить отягощенный урологический анамнез: его количество отражает функциональную способность почек до получения травмы.

Инструментальная диагностика

Внутривенная пиелографияЗатек контрастного веществаВсем пациентам с проникающими и тупыми травмами перед проведением операции выполняется внутривенная урография. Для удовлетворительного исследования систолическое артериальное давление должно быть выше 90 мм. рт.ст. (при шоке изначально стабилизируют состояние) Чтобы не терять время, иногда контраст вводят во время начальной реанимации. У нестабильных пациентов, кандидатов в операционную, изначально нормализуют гемодинамику и только потом выполняют внутривенную урографию (один снимок, позволяющий получить информацию о нормально функционирующей контралатеральной почке). Цель исследования – определение двух функционирующих почечных единиц, определение экстравазации мочи и ее степени выраженности, в случае проникающих травм, визуализация вероятного хода свищевого канала. Внутривенная урография – достаточно точный способ диагностики для установления или отсутствия повреждения почек. Но в подтверждении паренхиматозной травмы результаты обычно неспецифичны и нечувствительны. Аномальные или двусмысленные выводы выделительной урографии требуют дальнейшего исследования. К недостаткам внутривенной пиелографии относят следующее: •для получения максимальной информации требуется серия изображений; •относительно высокая лучевая нагрузка (0,007-0,0548 Гр); •невозможность дать полную оценку степени выраженности травматизации. Отсутствие выделения контраста на урограмме – показатель обширной травмы почки, в том числе размозжения, ее ножки, разрыва или тромбоза сосудов. Экстравазация контрастного вещества (выход за анатомические пределы) также говорит об обширности повреждения. Компьютерная томографияРазрыв правой почкиДля пациентов со стабильной гемодинамикой и при выявленной почечной недостаточности (противопоказание к введению контраста) можно добиться более информативной диагностики при КТ-сканировании. Компьютерные томограммы чувствительны и специфичны для демонстрации паренхиматозных разрывов и экстравазации мочи, определения сегментных инфарктов, размера, местоположения окружающей ретроперитонеальной гематомы и / или связанных с ней внутрибрюшных повреждений (селезенка, печень, поджелудочная железа, кишечник). КТ-визуализация в значительной степени превосходит стандартную внутривенную урографию и артериографию. В экстренном режиме КТ-сканирование полностью заменило артериографию, поскольку оно также точно может определять сегментарные и основные артериальные повреждения. Магнитно-резонансная томография (МРТ)Несмотря на то, что МРТ чувствительна в диагностике тупой травмы, исследование не имеет преимуществ, так как подразумевает определенный промежуток времени на выполнение. Магнитно-резонансная томография при травме почки может быть полезна, если есть реакции индивидуальной гиперчувствительности на контраст, в случае недоступности КТ или если результаты компьютерной томографии неоднозначны. АнгиографияАнгиография почечных артерийС появлением точной и быстрой компьютерной томографии использование артериографии при травме почки уменьшилось. Почечная артериография диагностирует травму и, при необходимости, дает возможность одновременно эмболировать точки кровотечения. Однако в экстренной ситуации способ используется редко, потому что требует много времени, а пациенты с активным кровотечением нуждаются в немедленном выполнении диагностической лапаротомии. Кроме того, во время вмешательства почку можно исследовать и хирургически реконструировать. Артериография и суперселективная эмболизация продолжают играть важную роль в оценке и лечении симптоматических посттравматических артериовенозных свищей или почечных кровотечений. Преимущества: помощь, как в диагностике, так и при лечении почечных травм, выявление сосудистых аномалий и повреждений. К недостаткам относят: •инвазивность; •использование контраста; •необходимость определенного количества времени. Ультразвуковая эхография Разрыв почки на сонограмме: паранефральная гематомаПри ультразвуковом исследовании почечные повреждения и гематомы могут быть надежно идентифицированы и очерчены. Ограничения ультрасонографии следующие: неспособность отличить свежую кровь от экстравазированной мочи и невозможность идентифицировать повреждения сосудистой ножки или выявить инфаркт. Только при близком цветном и импульсном доплеровском исследовании можно диагностировать сосудистую травму. Сопутствующие переломы ребер, кишечная непроходимость, открытые раны или выраженная степень ожирения сильно ограничивают визуализацию почек. В целом, точность УЗИ для оценки забрюшинного пространства является переменной, отнимает много времени и зависит от оператора. Поэтому рутинное использование УЗИ для скрининга острой почечной травмы не пропагандируется. Ультрасонография полезна для оценки тупых внутрибрюшных повреждений, обнаруживает присутствие крови в полостях. У пациентов с нестабильной гемодинамикой способ используется как менее инвазивная замена. УЗИ почек при травме хорошо демонстрирует динамику на фоне проводимой терапии. Преимущества: •неинвазивность; •возможность проведения в режиме реального времени одновременно с реанимационными мероприятиями; •помогает определить анатомию травмы. Недостатки: •неоднзначные результаты исследования; •риск недиагностированного повреждения мочевого пузыря; •сонограммы не дают информацию об экскреции мочи.

Лечение травмы почки

При подтверждении тупой травмы почки и отдельных случаев проникающих ранений прибегают к консервативной тактике. Это возможно из-за следующих факторов: •особенности кровоснабжения; •закрытое забрюшинное пространство вокруг почек способствует тампонаде кровоточащих почечных сосудов; •тканевой фактор, активирующий каскад реакций коагуляции, что способствует гемостазу после травмы. Интервенционная радиология расширила консервативные возможности лечения почечных ранений. Методы включают следующее: •чрескожное дренирование гематомы или уриномы; •эндоурологическое стентирование; •ангиография с селективной эмболизацией. Специалисты рекомендуют проводить динамическое инструментальное исследование через 2-4 дня после травмы, если присутствует какой-либо из следующих факторов: 1.выполнялось переливание крови; 2.основное расположение разрывов в передне-медиальной части почки; 3.внутрисосудистая контрастная экстравазация; 4.большая перинефрическая гематома (> 2,2 см). Препараты при травме почки: •антибиотики и уросептики (для предотвращения вторичной инфекции); спазмолитики; •анальгетики; •лекарства, укрепляющие сосудистую стенку; •фитопрепараты. Пациентам показан строгий постельный режим в течение 2 недель.

Оперативное лечение

Некоторым пациентам может потребоваться проведение открытого урологического вмешательства. Единственным абсолютным показанием к выполнению диагностической лапаротомии служит травма с постоянным кровотечением. Его признаки: пульсирующая, расширяющаяся, нестабильная забрюшинная гематома. Другой признак – повреждение основной почечной артерии или вены, подтвержденное компьютерной томографией или артериографией. Показания к нефрэктомии: 1.множественные разрывы почки; 2.нежизнеспособность большей части паренхимы 3.обширное повреждение почки (размозжение); 4.не поддающиеся коррекции сосудистые повреждения; 5.крайне тяжелое состояние; 6.политравма. Органоуносящая операция не применяется, если: 1.функционирующая почка анатомически одна; 2.плохое состояние контралатеральной почки 3.имеет место травма обеих почек; 4.есть возможность выполнить хирургическую коррекцию. При органосохраняющих операциях есть риск повторного кровотечения, стойкого повышения артериального давления и присоединения воспалительного процесса.

Мочевая экстравазация

Мочевая инфильтрация сама по себе не требует диагностического хирургического исследования. Экстравазация подтверждает диагноз крупного повреждения почки. Отсутствие положительной динамики или признаки сепсиса обычно требуют вмешательства. В целом, экстравазация мочи спонтанно разрешается у большинства пациентов с тупой травмой. Консервативная терапия может привести к отсроченному вмешательству. Тем не менее, обычные уриномы и утечки мочи могут успешно управляться либо чрескожными, либо эндоскопическими методами, что позволяет избежать операции. Проводимые исследования продемонстрировали, что у пациентов с серьезным повреждением почек и экстравазацией мочи успешность консервативной терапии составила 87%. Экстравазация сохранялась в 13% случаев и успешно управлялась эндоскопически.

Артериальный тромбоз

Длительное сдавление приводит к растяжению почечной артерии и разрыву интимы сосуда, следствием чего присоединяется тромбоз основной почечной артерии или ее сегментных ветвей, что вызывает инфаркт почечной паренхимы. Быстрая диагностика и время до операции одностороннего полного артериального тромбоза имеют жизненное значение. Травмированную почку возможно попытаться восстановить до 12 часов ишемии. Если контралатеральная почка здоровая, есть некоторые разногласия относительно того, нужно ли реваскуляризировать орган, т. к. вероятность повторной операции высока. Дата публикации06.06.2018Запишитесь на приём к врачу в вашем городеКлиники вашего городаИспользуемые источники: