Анальгетическая нефропатия. Патологическая анатомия.

ДомойААнальгетическая нефропатия

Анальгетическая нефропатия – поражение почек тубулоинтерстициального характера, обусловленное длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств (главным образом на основе фенацетина, в меньшей степени – ибупрофена, индометацина, метамизола натрия, ацетилсалициловой кислоты). Характеризуется медленно прогрессирующей почечной недостаточностью на фоне поражения иных органов, вызванного побочными действиями НПВС – болями в желудке, слабостью, головокружениями, болями в области поясницы и правом подреберье. Диагностика основывается на лабораторном и инструментальном исследовании почек (анализы мочи, УЗИ, КТ). Лечение сводится к прекращению приема анальгетиков и симптоматической терапии.

Анальгетическая нефропатия

Анальгетическая нефропатия, или анальгетический интерстициальный нефрит (АИН), является неблагоприятным последствием приема обезболивающих препаратов из группы противовоспалительных средств. Ранее считалось, что таким серьезным побочным эффектом обладает только фенацетин (фенацетиновая нефропатия), однако позже было установлено, что менее активно поражение выделительной системы могут провоцировать и другие анальгетики схожей химической структуры. Распространенность патологии зависит от популярности обезболивающих средств – в основном она встречается в странах Скандинавии, Западной Европы, США, Австралии (в последней доля АИН достигает 20% от всех нефропатий). Женщины в среднем болеют в 6-8 раз чаще мужчин – это обусловлено более частым потреблением анальгетиков представительницами женского пола (в период менструаций, мигреней).

Причины анальгетической нефропатии

Главной причиной развития нефропатии считается длительный прием лекарственных препаратов, содержащих противовоспалительные средства нестероидного характера. На примере фенацетина доказано, что потребление порядка 1 грамма вещества в сутки на протяжении 1-3 лет практически гарантированно приводит к поражению выделительной системы. Имеются указания, что комплексные препараты, содержащие несколько типов НПВС или их сочетание с кофеином и кодеином, способны еще быстрее вызывать нарушение функции почек. Предполагаются следующие причины нефротоксического воздействия анальгетических средств:

Прямое нефротоксическое действие. Препараты изменяют процессы метаболизма в тканях мозгового слоя почек и влияют на характер микроциркуляции в данных органах. Это приводит к атрофии одних нефронов с компенсаторной гипертрофией других. На сегодняшний момент прямое воздействие НПВС считается ведущим механизмом развития анальгетической нефропатии.
Системное воздействие. Злоупотребление противовоспалительными средствами приводит к нарушениям со стороны системы крови (анемия), желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), печени (анальгетический гепатит). Эти заболевания могут увеличивать нагрузку на выделительную систему и ускорять развитие патологии почек.
Иные факторы. Установлена различная скорость развития проявлений нефропатии у разных больных при потреблении схожих доз НПВС. Кроме того, некоторые специалисты утверждают, что более частое выявление состояния у женщин нельзя объяснить лишь постоянным приемом анальгетиков, что говорит о влиянии полового фактора. Несмотря на аналогичное по уровню потребление обезболивающих, в северо-восточных регионах США и Канаде АИН встречается намного реже, чем в других регионах со сходным уровнем жизни населения.

Преобладает точка зрения, что анальгетическая нефропатия является мультифакторным состоянием, в развитии которого использование собственно НПВС играет главную, но далеко не единственную роль. Пока неизвестна степень в лияния возраста человека, использования иных лекарственных средств, климатических и географических факторов. Но большинство ученых не сомневаются, что эти обстоятельства способны существенно менять продолжительность развития и выраженность симптомов при АИН.

Патогенез

Наиболее изучен патогенез прямого нефротоксического воздействия фенацетина и сходных с ним препаратов. Являясь ингибитором фермента циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), он изменяет процессы обмена веществ в клетках эпителия канальцев и интерстициальной ткани почек, что приводит к уменьшению образования простагландинов и целого ряда иных биологически активных веществ. Ацетилсалициловая кислота в составе комплексных обезболивающих и жаропонижающих средств может ускорять возникновение анальгетической нефропатии. Это обусловлено ее способностью разобщать процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях клеток канальцев, что усугубляет патологию еще и дефицитом энергии.

Снижение количества простагландинов в интерстициальной ткани приводит к ишемическим явлениям – недостаточному кровоснабжению глубоких слоев мозгового вещества почек. Происходит некроз и обызвествление сосочков с гибелью и слущиванием эпителия петель Генле. В конечном итоге это ведет к отмиранию отдельных нефронов и гиалинозу их клубочков. Перечисленные процессы усугубляются влиянием системных факторов – анемией, поражением ЖКТ, печени, нарушением обмена веществ. Длительность развития нефропатии зависит от огромного количества обстоятельств – дозировки НПВС, питьевого режима, характера питания и ряда других.

Классификация

Не существует разделения анальгетической нефропатии по такому признаку, как использование какого-либо конкретного лекарственного средства. Современная классификация построена на клинических стадиях патологического состояния, так как оно имеет прогрессирующий характер (при продолжении использования противовоспалительных препаратов). Длительность каждой стадии различается у разных пациентов, зависит от типа и дозировки анальгетического средства, сопутствующих заболеваний и иных факторов. В большинстве случаев в течении АИН определяются следующие этапы:

Стадия компенсации. Продолжается от начала приема НПВС до появления первых лабораторных признаков поражения почек. В этот период повреждение нефронов полностью компенсируется, никаких признаков нефротоксического действия не наблюдается, продолжительность этапа колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет. Некоторые исследователи отрицают необходимость выделения этого этапа патологии.
Стадия поражения почек. Характеризуется первыми изменениями мочи, выявляемыми посредством лабораторных анализов. Возникает через несколько месяцев или лет с начала употребления анальгетиков, каких-либо субъективных симптомов или жалоб со стороны выделительной системы не наблюдается. Часто регистрируются другие признаки злоупотребления обезболивающими средствами: анемия, боли в желудке, язвы двенадцатиперстной кишки, ранний атеросклероз.
Стадия почечной недостаточности. Развивается через 7-15 лет после начала регулярного приема нестероидных анальгетиков. Проявления типичны для хронической почечной недостаточности: бледность кожных покровов, слабость, расстройства диуреза (никтурия, олигурия), головные боли. Для анальгетической нефропатии характерно медленное прогрессирование ХПН, поэтому продолжительность данной стадии может составлять много лет.
Стадия добавочной инфекции. Возникает при присоединении бактериальной инфекции мочевыделительных путей и почек на фоне хронической почечной недостаточности. Клинически характеризуется сильной лихорадкой, болями в пояснице, бурым цветом мочи. Инфекция имеет рецидивирующий характер, через 2-3 года после первого приступа выявляется тотальная почечная недостаточность.

По поводу последнего этапа патологии в научной среде существуют разногласия – одни считают добавочную инфекцию закономерным и почти неизбежным итогом развития АИН, тогда как другие воспринимают ее как осложнение нефропатии. На данный момент не существует достоверных и общепризнанных подтверждений правоты сторонников первого или второго мнения.

Симптомы анальгетической нефропатии

Длительное время клинические проявления отсутствуют – на стадии поражения почек изменения выявляются только при лабораторном исследовании мочи. На этом этапе более показательны экстраренальные симптомы злоупотребления НПВС: боли в животе, слабость, бледность кожи и сердцебиение вследствие анемии. Собственно почечные признаки патологии начинают проявляться в начале стадии недостаточности – возникают нарушения диуреза (полиурия, никтурия), слабость мышц или судороги, обусловленные электролитными нарушениями. Симптоматика прогрессирует, на терминальных этапах развивается метаболический ацидоз и остеодистрофия.

У трети больных манифестация нефропатии сопровождается резким повышением температуры, появлением видимой крови в моче (макрогематурия), гипертоническими кризами, почечными коликами с признаками преходящей острой почечной недостаточности. Почечные нарушения сочетаются с воспалениями суставов в результате отложений кристаллов мочевой кислоты – мелкие сочленения пальцев ног и рук деформируются, становятся болезненными, кожа над ними краснеет. Часто наблюдается присоединение вторичной инфекции, возникают пиелонефриты, циститы и другие поражения мочевыделительных путей. Патологию утяжеляет развитие мочекаменной болезни вследствие гиперуратемии.

Осложнения

Наиболее частым осложнением анальгетической нефропатии является присоединение бактериальной инфекции с тяжелой лихорадкой, гематурией, пиелонефритом. Некоторые исследователи считают этот процесс одним из вариантов исхода заболевания. Другим серьезным отдаленным последствием патологии является переходноклеточный рак лоханки почки – риск развития этого онкологического заболевания у людей, злоупотребляющих анальгетиками, в 20 раз выше, чем в популяции. На фоне бесконтрольного приема НПВС возможно образование тяжелых язв желудка, двенадцатиперстной кишки с кровотечением. Страдает сердечно-сосудистая система, поскольку обезболивающие средства способны вызывать атеросклероз, а нефропатия провоцирует повышение давления крови. Это повышает риск инфарктов и инсультов в дальнейшем.

Диагностика

Доказать наличие анальгетической нефропатии можно только при тесной кооперации врача-нефролога и пациента – последний должен честно сообщать специалисту о причинах, сроках употребления и примерной дозировке принимаемых противовоспалительных препаратов. Используют также ряд лабораторных и инструментальных методов исследования для оценки степени повреждения почек, наличия или отсутствия иных нарушений, вызванных НПВС. Алгоритм диагностики включает следующие этапы:

Сбор анамнеза жизни больного. Особое внимание уделяется количеству принимаемых анальгетических препаратов и причинам их использования. Заподозрить наличие патологии можно в случае многолетнего систематического приема НПВС.
Лабораторные исследования. Общий анализ мочи на латентной стадии выявляет микрогематурию, абактериальную лейкоцитурию и незначительное (до 1 г/сут) выделение с мочой белка – увеличение последнего показателя служит плохим прогностическим признаком. Анализ крови обнаруживает анемию, причем ее степень превышает уровень поражения почек, что характерно для данной нефропатии.
Функциональные пробы. Ранним функциональным признаком патологии является снижение плотности мочи и изменения диуреза – гипостенурия и никтурия. Проба Реберга выявляет снижение скорости клубочковой фильтрации, степень снижения зависит от выраженности поражения почечной ткани.
Ультразвуковое исследование. На УЗИ почек в стадиях поражения или недостаточности заметно уменьшение размеров органа и уплотнение мозгового слоя, определяются обызвествленные сосочки у лоханки. Допплерография (УЗДГ сосудов почек) подтверждает снижение активности кровотока. На конечных этапах в лоханке или мочеточниках могут определяться конкременты.
Рентгеноконтрастные исследования. Урография обнаруживает уменьшение фильтрационной способности выделительной системы, деформирование чашечек, кольцевидные тени в лоханках (некротизированные сосочки, окруженные контрастом). Назначать экскреторную урографию при анальгетической нефропатии следует с осторожностью, учитывая функциональные возможности почек и степень их поражения.

Дифференциальный диагноз проводят с другими типами нефропатий. Определяющим фактором в пользу анальгетической формы будет длительное многолетнее злоупотребление НПВС.

Лечение анальгетической нефропатии

Лечение заключается в полной отмене приема любых нестероидных противовоспалительных препаратов – на первоначальных этапах поражения почек этого может быть достаточно для восстановления работы выделительной системы. При наличии сопутствующих нарушений проводят симптоматическую терапию, чаще всего включающую в себя следующие компоненты:

Устранение гипертензии. Для снижения артериального давления используют ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов к ангиотензину 2.
Устранение анемических проявлений. Малокровие при данной патологии имеет железодефицитный характер, поэтому для восстановления нормальной картины крови используют препараты железа и минерально-витаминные комплексы.
Коррекция электролитного баланса. Потеря электролитов с мочой сильно осложняет течение нефропатии. Для коррекции баланса ионов применяют инфузионную терапию, после которой рекомендуют поддерживать оптимальный водный режим.
Выведение продуктов обмена. В далеко зашедших стадиях заболевания с развитием ХПН для снижения нагрузки на почки показано применение гемодиализа.

По показаниям проводят терапию заболеваний других органов, вызванных длительным систематическим приемом НПВС – желудка, сердца, печени. Тактику лечения определяют с учетом выявленных патологических изменений.

Прогноз и профилактика

При выявлении анальгетической нефропатии на этапе бессимптомного периода прогноз патологии однозначно благоприятный – простой отмены противовоспалительных препаратов будет достаточно для улучшения состояния почек. При возникновении признаков ХПН или добавочной инфекции прогноз несколько ухудшается, однако при правильно построенной терапии и грамотной коррекции выживаемость больных очень высока. После постановки диагноза следует регулярно обследоваться у врача-нефролога на предмет развития отдаленных осложнений – в первую очередь рака почки. Раннее выявление злокачественного процесса обеспечивает более высокую эффективность его лечения.

01 Октября в 8:51 —> 5237Особой разновидностью хронического интерстициального нефрита является анальгетическая нефропатия. В 1953 г. Н. Zollinger и О. Spuhler впервые указали на возможность развития поражения почек вследствие злоупотребления фенацетином. В последующие годы сообщения об анальгетической нефропатии появились в Скандинавии [Bengtsson М., 1962; Harvold В., 1963], Австралии [Dawborn J. et al., 1966; Kincaid-Smith P., 1967], Канаде [Gault М., 1975]. В 1965 г. F. Gloor опубликовал данные, свидетельствующие о росте заболеваемости хроническим интерстициальным нефритом в Швейцарии: с 2,7% случаев в 1938 г. до 57% в 1962 г. Это совпало со значительным увеличением общего потребления фенацетина в Швейцарии. Анальгетическая нефропатия, по данным вскрытий, колеблется во всем мире от 0,1 до 4%, причем наибольшее распространение она получила в Австралии — от 3,6 до 20% [Nanrа R. et al., 1978]. Пациенты, страдающие анальгетической нефропатией, составляют 3,1% от всех больных, находящихся на лечении гемодиализом или перенесших трансплантацию почки, в Европе и 20% в Австралии. Веским аргументом в пользу причинного соотношения между потреблением анальгетиков и поражением почек является значительное уменьшение смертности от анальгетической нефропатии в Дании и Швеции, где свободная продажа фенацетина была запрещена 15 лет назад. В Швейцарии, где фенацетин продается широко, смертность от анальгетической нефропатии за последние годы не изменилась [Gloor F., 1978]. Представляют интерес эпидемиологические исследования, проведенные U. Dubach и соавт. (1978) в Швейцарии. Авторы обследовали 13 000 здоровых женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Исследовали у них мочу на присутствие основного метаболита фенацетина — N-ацетил-р-аминофенола, У 623 женщин выявлена положительная реакция мочи на этот метаболит. 677 женщин составили контрольную группу, 46% в обследуемой группе и 4% в контрольной принимали 250 мг фенацетина ежедневно. За 7 лет наблюдения в обследуемой группе у 3% женщин выявлено снижение относительной плотности мочи и у 2% — повышение креатинина сыворотки.

Патологическая анатомия

Макро- и микроскопически обнаруживают картину хронического интерстициального нефрита, а также некроз сосочков почки. При исследовании биоптатов почки с помощью световой и электронной микроскопии отмечаются ранние изменения БМ петель Генле, клубочков и основной субстанции почечных сосочков. Имеется гиалинизация мельчайших сосудов уротелия, мукозы мочевых путей и медуллярного вещества почки. На вскрытии у таких больных обнаруживают отложения коричнево-золотого пигмента, похожего на липофусцин, в почках, печени, сердце, мозге, коже, хрящах. По мнению F. Gloor и соавт. (1978), специфическими анатомическими признаками анальгетической нефропатии являются коричневая пигментация сосочков, мукозы уроренального тракта и микроангиопатия его. Считают, что коричнево-черный цвет сосочков и коричневая моча у злоупотребляющих анальгетиками связана с выделением 3-амино-7-этоксифеназана — конечного продукта распада фенацетина. В стадии выраженных признаков болезни отмечается вовлечение в патологический процесс клубочков. Выявляются фиброз кортикального слоя, гиалинизация значительного числа клубочков, особенно в подкапсулярной зоне. При исследовании биоптатов почки у 23 больных анальгетической нефропатией К. Nanra и соавт. (1978) у 16 отметили различные гломерулярные изменения.

Патогенез

До настоящего времени не имеется ясной концепции механизма повреждения почек при злоупотреблении анальгетиками. Многие теории, привлеченные для объяснения патогенеза анальгетической нефропатии, не подтверждены на сегодняшний день неопровержимыми фактами. Однако большинство исследователей [Maher J., 1976; Gloor F., 1978] считают преобладающим в патогенезе данной нефропатии прямое токсическое действие лекарств. Подтверждением этой концепции является тот факт, что тяжелые повреждения внутренних отделов мозгового вещества и сосочков почки развиваются именно в тех участках, где моча должна достигнуть своей наивысшей концентрации. Возможно, что некоторые продукты метаболизма, образующиеся в результате приема больших доз анальгетических средств, концентрируются в этих отделах и повреждают интерстициальную ткань. Уменьшение медуллярного кровотока под влиянием анальгетиков в эксперименте отметил Е. Molland (1978). Он связывает ишемию почки с ингибицией простагландинов данными лекарственными средствами. Считается, что анальгетические средства могут вызывать нарушения окислительных процессов в клеточных мембранах, приводящих к дефициту многих ферментов, чем и объясняются канальцевые повреждения. Иммунологических нарушений при данной нефропатии пока не найдено.

Клиническая картина

Клиника анальгетической нефропатии характеризуется признаками тубуломедуллярной дисфункции. У больных отмечаются никтурия, полиурия, судороги. У 15—70% выявляется гипертония, причем у 6,9% она носит злокачественный характер [R. Nanra et al., 1978]. Мочевой синдром характеризуется снижением относительной плотности мочи, протеинурией, гематурией. У 70% больных отмечается абактериальная пиурия. Нарастание протеинурии является плохим прогностическим признаком и коррелирует с уменьшением КФ. По мере прогрессирования болезни постепенно развивается клиническая картина ХПН. Анальгетическая нефропатия часто осложняется инфекцией мочевых путей, мочекаменной болезнью, нефрокальцинозом, костными изменениями. Одним из грозных осложнений данной нефропатии является карцинома мочевого тракта, которая может развиться у больных спустя много лет после прекращения приема анальгетиков. Впервые на это было указано В. Hultengren и соавт. в 1965 г. F, Gloor и соавт. (1978) выявили опухоль лоханки у 5 из 60 больных анальгетической нефропатией, что составляет 8%, U. Bengtsson и соавт. (1978) в эксперименте на животных, длительно получавших фенацетин, установили большую частоту гиперплазии эпителия лоханки и мочевого пузыря. Фенацетин является ароматическим амидом, близко стоящим к карциногенным аминам. Из внепочечных проявлений анальгетического синдрома исследователи указывают на пептическую язву желудка, гепатоцеллюлярную желтуху, анемию, психастению, спленомегалию, пигментацию кожи. Диагноз анальгетической нефропатии базируется на анамнестических данных (злоупотребление анальгетиками) и клинико-лабораторных признаках папиллярного некроза, подтверждаемого также рентгенологически (кольцевидные тени в области сводов чашечки и сосочков, неправильное расширение, изъеденность сосочков и малых чашечек). Лечение заключается в полном отказе от употребления анальгетиков. Примерно у 1/4 больных отмечено улучшение функции почек после исключения этих препаратов. Лечение гипертонии, инфекции мочевых путей, борьба с ацидозом и электролитными нарушениями могут приостановить прогрессирование почечной недостаточности.Клиническая нефрологияпод ред. Тареева Е.М.Похожие статьи

08 Августа в 13:36 22515—> Этиология и патогенез мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь — это заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и/или экзогенными причинами, включая наследственный характер, и характеризующееся наличием камня(ей) в почках и мочевых путях.

Урологические заболевания
06 Августа в 12:38 14919—> Бактериемический (эндотоксический) шок
Бактериемический (эндотоксический) шок у урологических больных является одним из наиболее тяжелых осложнений воспалительных заболеваний и сопровождается высокой летальностью (30—70%). Вызывается он эндотоксинами как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, но при втором виде…

Урологические заболевания

КатегорииВидеоматериалы —> Новости<index>

Нефротоксическое действие многих лекарственных средств из фармакологической группы НПВП доказана на основании многочисленных фактов врачами и учеными многих стран мира. Сначала считалось, что губительным для почек является только один препарат – Фенацетин и даже в медицинских кругах употреблялся термин «фенацетиновая нефропатия». Позже было доказано схожее патологическое действие на органы выделения других анальгетиков (Анальгин, Бутадион, Индометацин), и спровоцированное длительным приемом этих лекарств заболевание теперь более известно как анальгетическая нефропатия. В статье будет описано, как ненаркотические анальгетики влияют на функциональные почечные ткани и к каким патологическим изменениям в почках приводит их длительный не контролированный прием.

Механизм возникновения патологии

Анальгетическая нефропатия регистрируется в 6-8 раз чаще у женщин, нежели у представителей противоположного пола. Это объясняется тем, что противовоспалительные средства, такие как Анальгин, Фенацетин, Амидопирин и другие препараты из этой группы часто применяются для снятия болей менструального происхождения, при менопаузах, мигренях и других болей в голове. Фенацетин, главный виновник возникновения почечного заболевания, входит в состав многих популярных среди домохозяек таблеток (Цитрамон, Кофицил, Аскофен, Пенталгин, Спазмалгон), хотя и в сниженной дозировке (по сравнению с однокомпонентным препаратом). Пользуются подобными таблетками и мужчины, но гораздо реже и нерегулярно. Женщины же при определенных проблемах могут принимать до 5 таблеток в сутки, причем практически ежедневно.

Нет определенного количества анальгетических препаратов, которое бы наверняка спровоцировало возникновение патологии почек. Считается, что вероятность формирования нефропатии резко увеличивается после двух-трех месячного приема Фенацетина в суточной дозировке более одного грамма. Почечная патология возникает примерно у 40% тех, кто проходил подобные медикаментозные курсы.

Повреждающий механизм Фенацетина и других нефротоксичных препаратов НПВП обусловлен нарушением процессов окисления веществ в оболочках почечных канальцев и интерстициальной ткани медуллярного (мозгового) вещества органов выделения. Кроме того, механизм противовоспалительного действия ненаркотических анальгетиков основан на торможении синтеза простагландинов, но именно эти биоактивные вещества регулируют кровоток в медуллярной ткани почек. Не исключено, что тот же Фенацетин, кроме прочего, оказывает прямое токсическое влияние на мозговой почечный слой.

Первоначально изменениям подвергается наружный слой мозгового вещества и почечные сосочки. Постепенно в патологию вовлекается эпителий канальцев петли Генле, сосочки к этому моменту дегенерируют и в итоге отмирают (некротизируются). Некоторые нефроны (функциональные клетки паренхимы) отмирают, другие, — наоборот гипертрофируются. Соединительная ткань медуллярного почечного слоя становится рыхлой и отечной. Клубочки почек пропитываются гиалином и перестают быть функционально активными. В целом органы выделения сморщиваются, твердеют, становятся пестрыми с единичными кистозными включениями. Чашечно-лоханочный аппарат почек при этом остается без существенных изменений, равно как и почечные кровеносные сосуды.

Рекомендуем к прочтению:Симптомы лекарственного поражения почек и лечение

Важно! Длительный не контролированный прием НПВП сказывается не только на состоянии почек. Параллельно поражаются двенадцатиперстная кишка и желудок (образование язв и эрозий), тонкий кишечник (воспаление слизистой), печень (токсический гепатит).

Клинические проявления

Обнаружатся симптомы поражения слизистой желудка (боли в эпигастрии (подложечная область) через час-полтора после приема пищи, стойкая изжога)

Анальгетическая нефропатия является вторичным заболеванием, вызванным длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств, поэтому, прежде всего, обращает на себя внимание внепочечная симптоматика. Прежде, чем наступают критические изменения в органах выделения, поражаются другие органы и ткани, что будет проявляться такими признаками:

гипохромная анемия (недостаток гемоглобина в эритроцитах) даст характерную желтоватую окраску кожным покровам;
обнаружатся симптомы поражения слизистой желудка (боли в эпигастрии (подложечная область) через час-полтора после приема пищи, стойкая изжога);
печеночные проблемы (лекарственный гепатит) проявятся тупыми болями в правом подреберье, горечью во рту, диспептическими симптомами;
рано развившийся атеросклероз скажется на функции сердечной мышцы (ИБС и сердечная недостаточность).

Кроме того, при длительных интоксикациях НПВП, человек становится психически лабильным (психастения), преждевременно старится, седеет, теряет репродуктивную способность.

Первые почечные симптомы начавшейся нефропатии распознаются путем лабораторных исследований урины. Одними из ранних симптомов патологии являются:

уменьшение плотности выделяемой мочи;
появление в моче лейкоцитов без признаков бактериального воспаления почек и мочевыводящих протоков;
протеинурия (белок в урине) появляется несколько позже и свидетельствует о прогрессировании заболевания и неблагоприятном прогнозе.

Постепенно присоединяются субъективные признаки развивающейся почечной недостаточности, проявляющиеся сухостью во рту, постоянным чувством жажды

Постепенно присоединяются субъективные признаки развивающейся почечной недостаточности, проявляющиеся сухостью во рту, постоянным чувством жажды. Часто присоединяется вторичная урологическая инфекция, дающая свою специфическую симптоматику. Медленно прогрессирующая недостаточность почечной функции часто сопровождается поражением костной ткани (остеодистрофия) и проявлениями метаболического сдвига кислотно-щелочного баланса сыворотки крови в кислую сторону (ацидоз).

Прогрессирующая ХПН (хроническая недостаточность почечной функции) постепенно приводит к появлению анорексии, общей слабости, резкому снижению работоспособности, эмоциональному непостоянству, преобладанию ночного диуреза (никтурии), частым позывам к мочеиспусканию (поллакиурии). Со временем хроническая недостаточность переходит в острую фазу заболевания, когда наблюдаются такие симптомы:

Рекомендуем к прочтению:Причины опущенной почки: симптомы и лечение

лихорадка, сопровождающаяся сильным ознобом;
поясничные боли, иногда интенсивные;
расстройство мочеобразования и отведения урины;
геморрагический диатез.

Лабораторно определяется массивная протеинурия, макрогематурия, окрашивание мочи в темно-бурый цвет. После перехода хронической фазы заболевания в острую стадию, через несколько лет есть основания ожидать развития полной почечной недостаточности.

Диагностика и лечение нефропатии, вызванной употреблением анальгетиков

При диагностике, если подозревается анальгетическая нефропатия, важную роль играет тщательный сбор анамнеза

При диагностике, если подозревается анальгетическая нефропатия, важную роль играет тщательный сбор анамнеза, в ходе чего выясняются факты длительного приема фармакологических средств из группы НПВП, особенно Фенацетина или комплексных препаратов с его содержанием. Далее следуют лабораторные исследования, где обращают внимание на лейкоцитурию (асептическую), макрогематурию при отсутствии патологий, что этот симптом сопровождает (мочекаменная болезнь), полиурию. Также должна настораживать тяжелая степень анемии (следствие приема НПВП), что не соответствует тяжести почечной недостаточности.

Следующим диагностическим шагом бывают инструментальные исследования. На УЗИ обнаруживается уменьшение размеров органа, более плотная структура медуллярного слоя. Самым информативным исследованием становится компьютерная томография, которая обнаруживает уменьшение объемов обоих органов, неровные внешние очертания почек, кальцификацию (обызвествление) почечных сосочков.

Определив характер заболевания, приступают к его лечению. Первым делом отменяют прием любых фармакологических средств, относящихся к группе НПВП. Назначается восстановительная терапия, включающая витаминные препараты, аналоги тестостерона (анаболические гормоны), производятся переливания крови, корректируется кислотно-щелочной и электролитный (водно-солевой) баланс. При повышенных цифрах АД подбираются препараты, ингибирующие агиотензин (это биоактивное вещество является причиной повышения «почечного» артериального давления). При обнаружении вторичной почечной инфекции применяются антибиотики и уросептики.

Неплохой лечебный эффект оказывает низкокалорийная диета с сохранением количества потребляемого белка. В дополнение к такому рациону рекомендуются минеральные воды с щелочной реакцией, восстановительное санаторно-курортное лечение. Уделяется внимание лечению сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, язвенно-эрозивные поражения двенадцатиперстной кишки и желудка, лекарственный гепатит). В тяжелых случаях при выраженной почечной недостаточности появляется необходимость в гемодиализе или подключению к аппарату искусственная почка. Часто при критическом снижении почечной функции показана операция по пересадке донорской почки.

</index>

Анальгетическая нефропатия

Этот синдром встречается у лиц, злоупотребляющих анальгетиками , в состав которых входит фенацетин в комбинации с аспирином , парацетамолом или кофеином . Риск терминальной стадии ХПН при этом возрастает в 20 раз. Анальгетическая нефропатия занимает не последнее место среди причин ХПН в Австралии, Швейцарии, Швеции, Бельгии и юго-восточных штатах США. Характерны некроз почечных сосочков и воспалительные изменения в канальцах и интерстициальной ткани. На ранних стадиях происходит повреждение прямых артериол, снабжающих глубокие слои мозгового вещества почки; это ведет к развитию воспаления в окружающей интерстициальной ткани, а затем — к ишемии, некрозу, фиброзу и обызвествлению сосочков. Преимущественное повреждение почечных сосочков обусловлено десятикратным нарастанием концентрации парацетамола (метаболита фенацетина ) в направлении от коркового вещества к верхушке сосочка. Обильное питье уменьшает этот концентрационный градиент, чем объясняется профилактический эффект введения жидкости животным с экспериментальным некрозом почечных сосочков, вызванным фенацетином . Входящий в состав комбинированных анальгетиков аспирин усугубляет повреждение почек путем разобщения окислительного фосфорилирования в митохондриях и подавления синтеза простагландинов , обладающих выраженным сосудорасширяющим действием на артериальное русло почек. Анальгетическая нефропатия встречается в 3-5 раз чаще у женщин. Чем выше доза анальгетиков, тем тяжелее поражение почек. Минимальная доза фенацетина в составе комбинированных анальгетиков, вызывающая нефропатию, — 1 г/сут в течение 1-3 лет, или общая доза 2 кг. Функция почек, как правило, ухудшается постепенно, параллельно прогрессированию некроза почечных сосочков и диффузного поражения канальцев и интерстициальной ткани в корковом веществе. В отдельных случаях при некрозе почечных сосочков возникают гематурия и даже почечная колика из-за отторжения некротизированных сосочков и последующей обструкции мочеточника . Более чем в половине случаев наблюдается постоянная стерильная лейкоцитурия (такая картина должна заставить заподозрить анальгетическую нефропатию), но возможно и сочетание анальгетической нефропатии с острым пиелонефритом . Протеинурия развивается не всегда и не превышает 1 г/сут. Как правило, из-за повреждения мозгового вещества и сосочков снижается концентрационная способность почек. При присоединении почечного дистальноканальцевого ацидоза возрастает риск нефрокальциноза . Другая характерная особенность анальгетической нефропатии — выраженная анемия , тяжесть которой не соответствует степени ХПН . При развитии последней экскреторная урография выявляет симметрично сморщенные почки с деформированными чашечками. Патогномоничный симптом некроза почечных сосочков — кольцевидная тень в почечной чашечке: рентгенонегативный отторгнутый сосочек окружен скоплением рентгеноконтрастного вещества. При УЗИ почек обнаруживают обызвествленные сосочки в виде венца вокруг почечной пазухи. Позднее осложнение злоупотребления анальгетиками — переходноклеточный рак лоханки и мочеточника . Самое главное в лечении — убедить больного прекратить злоупотребление анальгетиками . На ранних стадиях этого достаточно, чтобы остановить прогрессирование процесса; нередко со временем и функция почек возвращается к норме. Если усилия врача остаются тщетными, болезнь неизбежно прогрессирует до ХПН . Остается недоказанным, повреждают ли почки анальгетики , состоящие из одного активного вещества. По последним данным, риск терминальной стадии ХПН повышается в 2-3 раза при регулярном приеме парацетамола и, возможно, НПВС , за исключением аспирина . Пока этот вопрос окончательно не решен, у больных, регулярно принимающих парацетамол и НПВС , следует исключать патологию почек. На фоне уже существующих болезней почек лучше применять аспирин .

Ссылки:

Анальгетическая нефропатия – болезнь связанная с избыточным употреблением нестероидных анальгетиков и характеризуется развитием хронического тубулоинтерстициального нефрита и некроза сосочков почек. Развивается у больных принимающих более2 кгнестероидных анальгетиков в год. В экспериментах удалось получить некроз почечных сосочков при приёме аспирина и фенацетина с небольшим количеством воды. При этом вначале развивается некроз сосочков почек и в дальнейшем тубулоинтерстициальный нефрит. Аспирин повреждает клетки путем торможения сосудорасширяющего действия простагландинов и развития ишемии. Фенацетин повреждает клетки путем окислительных реакций. На вскрытии анальгетическая нефропатия характеризуется следующими изменениями: почки выглядят не изменёнными или несколько уменьшенными в размерах. В корковом слое участки расширения чередуются с участками западения паренхимы. Западающие участки представляют собой зоны атрофии коркового слоя над некрозами пирамид мозгового слоя. Некроз сосочков почек имеет различные стадии, кальциноза и отторжения. Это отличает эго от некроза при сахарном диабете, при котором все сосочки находятся в одной стадии некроза. Под микроскопом в сосочках определяются очаги некроза, при развитии тяжёлых форм болезни сосочки подвергаются некрозу полностью, и выглядят бесструктурной массой с фокусами дистрофического обызвествления и контурами канальцев. Части сосочком могут слущиваться и выделятся с мочой. В корковом слое определяется атрофия канальцев, интерстициальный фиброз и воспалительная инфильтрация, что является проявлением обструктивной атрофии, вызванной некрозом канальцев в почечных сосочках. Сосуды сосочков и подслизистой оболочки мочевыводящих путей с признаками анальгетической микроангиопатии.

Используемые источники:

https://illnessnews.ru/analgeticheskaia-nefropatiia/
https://medbe.ru/materials/urologicheskie-zabolevaniya/analgeticheskaya-nefropatiya/
https://lecheniepochki.ru/zabolevaniya/nefropatiya-i-nefroptoz/analgeticheskaya-nefropatiya.html
http://medbiol.ru/medbiol/har3/0001cf63.htm
https://pathanatom.ru/patologicheskaya-anatomiya/zabolevaniya-mochepolovoy-sistemyi/analgeticheskaya-nefropatiya-patologicheskaya-anatomiya