Удаление мочевого пузыря при раке

<index>

Опухоли мочевыделительной системы составляют свыше 3% всех новообразований. Патологии более подвержены мужчины. Опасность такого рака заключается в бессимптомном протекании на ранних стадиях.

Часто пациенты обращаются за медицинской помощью при обнаружении крови в моче. Это происходит на 3-4 степенях развития процесса. Удаление мочевого пузыря при раке на такой стадии является необходимостью. Только так можно продлить жизнь человека, избавить его от дальнейших грозных проявлений.

Рак мочевого пузыря: что говорит статистика

Опухоли мочевого пузыря разного вида агрессивности получают все большее распространение во всем мире. Они стоят на пятом месте по частоте среди всех онкологических проблем. Чаще всего раку подвержены мужчины старше 60 лет. Заболевание характеризуется высоким процентом рецидивов.

По статистике, если опухоль обнаружена на стадии, большей, чем первая, наилучшего терапевтического отзыва поможет достигнуть только удаление мочевого пузыря, при раке благоприятный прогноз для выживаемости возможен исключительно в этом случае. При иных методах лечения рецидив может составлять до 80% в зависимости от вида патологии.

Процедура удаления мочевого пузыря при выявленной раковой опухоли

При подтверждении рака ставится вопрос о цистэктомии. Она бывает частичной, когда иссекается фрагмент органа вместе с опухолью, и радикальной. Последняя проводится с удалением простаты, семенников у сильной половины. Женщинам удаляют матку с трубами и яичниками.

Также необходима эктомия тазовых лимфоузлов, прилегающего отдела уретры. На ранней стадии удаление опухоли в мочевом пузыре у мужчин и женщин может выполняться трансуретрально. Проводится эта манипуляция посредством специального прибора, который пропускают через канал. С его помощью удаляется новообразование, забирается материала на гистологическое исследование. Эффективно такое вмешательство только при обнаружении процесса на первой стадии.

Показания и цели операции

Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря показана на 3 и 4 стадиях заболевания при тотальном поражении органа. Этот метод помогает во многих случаях сохранить жизнь пациенту. В зависимости от опухоли, её агрессивности, места расположения речь о такой операции может вестись и при 2 степени развития процесса.

Рекомендуется удаление мочевого пузыря в следующих случаях:

сморщивание органа;
развитый папилломатоз;
злокачественные новообразования;
неопластические процессы.

Наиболее хороший результат будет достигнут при том случае, когда опухоль не дала метастазы или они находятся в близлежащих лимфоузлах, их также удаляют во врем оперативного вмешательства.

Важно знать! Есть и ряд факторов, при которых цистэктомия невозможна. Это тяжёлое состояние пациента, старческий возраст. При этом случае организм человека не перенесет продолжительный наркоз, существует высокий риск летального исхода в момент хирургического вмешательства.

Относительными противопоказаниями служат инфекционно-воспалительные процессы мочевыводящей системы и низкая свертываемость крови. В этих случаях при коррекции состояния, нормализации показателей операция в дальнейшем может быть проведена.

Техника проведения

Операция является сложной, должна проводиться опытны урологом-онкологом, владеющим техникой восстановительной хирургии. При этом вмешательстве важно не только качественно удалить орган и при необходимости близлежащие ткани, но и создать резервуар для дальнейшего выделения мочи.

Перед началом вмешательства больному очень осторожно, избегая повреждения стенок, вводится в уретру катетер, обрабатывается операционное поле. Разрез проводится на высоте 2-3 пальцев над лобком в виде дуги или якореобразно. Перерезаются мочеточники, семявыводящие протоки, фиксируют простату у мужчин.

Далее иссекается орган, осматривается, отправляется для дальнейшего исследования. В брюшную полость вводится временный резервуар для сбора урины. Затем накладываются швы, стерильная повязка. Общая продолжительность операции составляет 6-8 часов.

Осложнения хирургического вмешательства

Удаление мочевого пузыря является сложным хирургическим вмешательством. Около 30% пациентов испытывают различные осложнения. Они могут возникать непосредственно во время выполнения манипуляции или быть отдалёнными по времени. При проведении операции наиболее narushenie-funkcii-serdechno-sosudistoj-sistemy1-300x200.jpg распространёнными являются:

аллергическая реакция на анестезию;
большая кровопотеря;
нарушение функции сердечно-сосудистой системы;
повреждение кишечника, крупных сосудов, нервных окончаний.

Могут возникнуть негативные проявления через несколько часов или дней после вмешательства. Встречается задержка мочеиспускания или непроизвольное отделение урины, нагноительные процессы как следствие попадания патогенных микроорганизмов. У пациента возрастает риск развития острого пиелонефрита, мочекаменной болезни, образования тромбов.

Важно знать! У мужчин часто снижается эректильная способность даже при сохранённой простате. Возможно в дальнейшем снижение функции печени, почек. Самым грозным осложнением является риск рецидива новообразования впоследствии.

Особенности послеоперационного периода

Операция по удалению мочевого пузыря сложная, пациент требует длительного восстановления. Сколько оно продлится, будет зависеть от многих факторов. После вмешательства его переводят в отделение интенсивной терапии, назначают оксигенацию увлажнённым кислородом. Через нос в желудок вставляют зонд для выведения содержимого. В первые дни питание производится с помощью внутривенных вливаний, не дают также пить.

Обязательно назначение по графику обезболивающих препаратов, наиболее эффективным это можно осуществить с помощью специальной помпы, которая делает поступление медикамента дозированным. С первого дня после вмешательства проводится профилактика застойных явлений в лёгких посредством дыхательных упражнений.

Важно не допустить и тромбообразование в конечностях. Это достигается с помощью различных методик. Ещё во время операции больному устанавливаются специальные дренажи, способствующие устранению излишков жидкости из брюшной полости. Их обязательно обрабатывают ежедневно, также проводят перевязки. Трубки извлекают накануне выписки из больницы.

Прогноз жизни после оперативного лечения

Дальнейшие жизненные перспективы при обнаружении опухоли в мочевом пузыре зависят от множества факторов. Одним из важных является соблюдение всех предписаний и рекомендаций лечащего врача.

Также следует учитывать следующее:

стадия обнаружения патологии;
разновидность опухоли;
сопутствующие болезни;
возраст, половая принадлежность;
методы терапии;
квалификация доктора.

Если пациент внимательно относится к своему здоровью, проходит профилактические обследования, заболевание будет выявлено на ранней стадии. Это позволит быстрее устранить опухоль, даёт более благоприятный жизненный прогноз, цена промедления может быть очень высокой.

Исход при разной структуре опухоли

Если опухоль поверхностная, степень её злокачественности низкая, то при своевременной терапии, соблюдении в будущем специальной диеты, здорового образа жизни прогноз оптимистичный. В первый год после лечения рецидивы наблюдаются у 15% пациентов, в последующие 5 лет – 30 процентов. Дальнейший риск прогрессирования патологии не превышает 1%.

При высокой агрессивности опухоли прогнозы менее благоприятные. В течение 12 месяцев после терапии 61 процент больных подвергаются повторной атаке заболевания, в следующую пятилетку эта цифра достигает 78. Если обнаруживаются метастазы, даже после цистэктомии, лучевого лечения, химиотерапии вероятность продолжительной жизни очень низкая.

Прогнозы лечения на разных стадиях

Дальнейшие жизненные перспективы в большой степени зависят от стадии обнаружения заболевания. Если онкологию получилось выявить на первом этапе развития, обычно после удаления опухоли и проведения лучевой или химиотерапии пациенты восстанавливаются полностью. При соблюдении всех рекомендаций, регулярных профилактических мониторингах более 95% людей живут дальше нормальной жизнью. Удаление органа в этом случае не проводится.

На следующем этапе развития патологии также цистэктомия назначается редко. Обычно проводят трансуретральную резекцию с дальнейшим консервативным лечением. В этом случае 5 и более лет переступают 70% больных.

На третьей стадии лечение рака проходит значительно сложнее. Мочевой пузырь важно удалять вместе с близлежащими тканями и лимфоузлами. При правильно подобранной терапии 5 и больше лет способны прожить приблизительно половина пациентов. Следует учитывать, что в этом случае очень высок риск рецидивирующего течения. Важным является наблюдение за состоянием здоровья, регулярные обследования.

Важно знать! При четвёртой степени развития процесса удаление органа помогает продлить жизнь, наладить отток мочи при его невозможности естественным путём, устранить сильный болевой синдром. Прогноз является неутешительным: выживаемость составляет менее 5%.

Выживаемость у женщин и мужчин

Заболевание раком мочевого пузыря у женщин встречается в несколько раз реже, чем у представителей сильного пола. При этом выживаемость у прекрасной половины ниже в любом возрасте.

Самый высокий процент приходится на промежуток от 50 до 70 лет, у молодых и пожилых летальный исход более вероятен. У мужчин выживаемость постепенно снижается к старости.

Как продолжить жизнь после удаления мочевого пузыря: памятка пациентам

Период восстановления после эктомии мочевого пузыря длится до 12 месяцев. Больному назначается специальная диета. Она должна быть с большим содержанием витаминов. Хорошо употреблять овощи, некислые фрукты, ягоды.

Ограничивают употребление клетчатки, количество выпиваемой воды не должно превышать 1 литра. Физическая активность обязана присутствовать, но в умеренном, рекомендованном врачом объёме. Не показаны сексуальные нагрузки. Постепенно происходит привыкание к своему новому состоянию, пациент учится опорожнять свой новый орган или адаптируется к мочеприёмнику.

Заключение

Операция по удалению мочевого пузыря при раковой опухоли проводится по жизненным показаниям. Являясь сложной как в медицинском, так и в психологическом плане, она служит единственной возможностью сохранить жизнь пациенту.

При своевременном лечении, соблюдении в дальнейшем диеты пациент постепенно привыкает к своему состоянию, переступает психологический барьер, возвращается к активному времяпрепровождению. Если человек с оптимизмом смотрит в будущее, он может благополучно жить ещё не один десяток лет.

</index>

Рак мочевого пузыря — сравнительно редкая патология. Она находится за пределами пятерки лидеров и располагается на 7-9 месте в условном рейтинге. По регионам планеты и отдельным странам эпидемиологический показатель варьируется в широких пределах. Страдают в основном женщины. Соотношение по сравнению с мужчинами почти 3:1. Летальность среди представительниц слабого пола также выше, что связано с более агрессивным ростом опухоли и быстрым прорастанием ее через стенки органа. Также ранним метастазированием и формированием вторичных очагов. Основной метод на развитых стадиях, позволяющий улучшить прогнозы и дать надежду на выживание — оперативное удаление мочевого пузыря и окружающих пораженных структур.

Операция крайне сложная, многочасовая. Сама по себе рискованная, но это зачастую единственный метод продлить жизнь, сохранить ее. Известно немало случаев полного излечения, хотя и столь травматичными методами. Существует масса нюансов относительно этой калечащей процедуры, которые будет полезно знать самому пациенту.

Показания

Удаление мочевого пузыря у женщин и мужчин — это крайняя мера, когда другого выхода нет. Тем не менее, назначается подобная процедура при раковом процессе довольно часто. Что связано с невозможностью иными методами помочь и высокой агрессивностью онкологического процесса.

Среди непосредственных показаний можно назвать следующие:

Отсутствие выраженного или вообще какого бы то ни было эффекта от проведения иммунотерапии, лучевого или химиолечения. В том числе и в системе. В такой ситуации этап становления рака не имеет значения. Опухоль признается резистентной и требует радикальных мер. Радикальная цистэктомия (удаление мочевого пузыря) проводится до того, как процесс достигнет критической точки, когда помочь станет невозможно. Это вынужденное зло.
Инфильтративный рост новообразования, прорастание сквозь слизистую оболочку полого органа, выход за пределы его локализации. Если отсутствуют метастазы. Одно из ключевых показаний к оперативному лечению.
Отсутствие прорастания опухоли сквозь стенки при повышенной пролиферативной активности и нарастании явлений атипии. Проще говоря, когда опухоль становится агрессивнее и возникает риск инфильтративного роста, сквозь стенку мочевого пузыря. В такой ситуации медлить нельзя.
Переход болезни в третью стадию с поражением регионарных лимфатических узлов. Предполагается удаление не только самого полого органа, но и этих структур.
Ранние стадии онкологического процесса, если имеет место значительная клеточная атипия и опухоль признается агрессивной, со значительной пролиферативной активностью. Потому как расти такое образование будет стремительно, и скоро прорастет стенку мочевого пузыря. Прежде имеет смысл провести химиотерапию и лучевую терапию. Но не вместо операции, а чтобы стабилизировать состояние новообразования и снизить скорость деления аномальных клеток.

Остается открытым вопрос о целесообразности цистэктомии в качестве паллиативной меры. То есть для облегчения состояния больного в критических ситуациях, когда смерть становится очевидной перспективой. С большой вероятностью пациент в таком состоянии не переживет оперативного лечения, наркоза или же погибнет от осложнений после. Потому решение принимает лечащий врач или даже консилиум, с учетом интересов и мнения больного и его родственников.

Противопоказания

Противопоказаний не так много. Но часто пациенты на развитых стадиях рака мочевого пузыря имеют, по крайней мере, одно основание для отказа от терапии. Если, говоря условно, терять нечего и гибель без терапии наступит неминуемо, есть смысл подумать об оправданном риске. Последнее слово остается за пациентом в любом случае. Врач рассказывает о вариантах и последствиях.

Среди противопоказаний:

Тяжелое состояние пациента.
Пожилые годы. Чем выше возраст пациента, тем больше вероятность летального исхода во время проведения лечения или же в ранний период после хирургического вмешательства. Осложнения развиваются чаще и протекают тяжелее, нередко становятся фактором гибели больного.
Сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность в фазе декомпенсации. До нормализации состояния. Не всегда есть возможность стабилизировать состояние человека и провести лечение.
Воспалительные процессы в самом мочевом пузыре, выделительном тракте. Также до коррекции состояния, нормализации положения вещей. В крайних случаях можно прибегнуть к операции и в подобном состоянии. Но риск сепсиса растет в разы. Заражение крови на фоне онкологического процесса почти гарантированно закончится смертью. Насколько обоснован такой риск — вопрос дискуссионный.
Недостаточная свертываемость крови. На фоне поражений печени или прочих нарушений работы организма. Также как итог применения препаратов для лечения онкологического процесса. Требуется оценка рисков. Потому как пациент с таким нарушением может не пережить операции и погибнуть от кровотечения в процессе вмешательства или некоторым временем после.

Противопоказания учитываются обязательно, но рекомендациями можно пренебречь, если другого выхода нет. Врачи придерживаются мнения: если есть хотя бы один шанс сберечь жизнь пациента в безвыходном положении, имеет смысл рискнуть.

Подготовка

Удаление мочевого пузыря — операция крайне тяжелая и длительная. Требует выносливости от пациента и приемлемого состояния здоровья. Подготовка в идеале начинается за месяц или даже более. Не всегда есть столько времени. Если рассматривать полную схему, показаны следующие мероприятия:

Отказ от курения, приема спиртного, кофеина и содержащих его напитков. Примерно за месяц. Поскольку токсины вызывают снижение свертываемости крови, дисфункцию сердечнососудистых структур. Это чревато осложнениями во время или после оперативного лечения.
Химиотерапия, лучевая терапия. За 2-4 недели до вмешательства. Зачем она проводится? Задача не в излечении, а в частичной стабилизации состояния опухоли. Главное снизить пролиферативную активность. Это уменьшит вероятность непредвиденного распространения раковых клеток во время операции, риски дальнейшего ускоренного роста после проведенной процедуры.
За две недели назначаются антибиотики широкого спектра действия. Задача — снизить вероятность послеоперационного инфицирования. При раковых процессах иммунитет существенно подорван, защитных сил не хватит для борьбы с опасными агентами. Требуется помощь извне.
В обязательном порядке назначается диагностический минимум, чтобы оценить состояния базовых структур организма. Электрокардиография, рентгенография грудной клетки, также, по необходимости эхокардиография. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, специфические тесты (реакция Вассермана), коагулограмма, чтобы выявить скорость свертывания крови. Если врач посчитает необходимым — то и другие методики.
За те же две недели или чуть более показана отмена некоторых лекарственных препаратов. К таковым относятся медикаменты антиагрегантного, антикоагуляционного действия. Помимо этого, отказываются от противовоспалительных нестероидного происхождения, некоторых обезболивающих. Перечень лучше уточнить у специалиста.
Консультация с анестезиологом за несколько дней до проведения вмешательства. Чтобы понять, какие именно препараты, и в каких дозировках можно использовать. Также обязательно выявляется непереносимость некоторых медикаментов. Пациенту разъясняется характер предстоящего лечения, все риски и возможные перспективы. Все вопросы нужно задавать открыто, чтобы не оставалось сомнений или непонимания.
За 2 дня показана жидкая диета. Никакой клетчатки. За сутки проводится очищение кишечника, клизма.
Примерно в те же сроки в кишечник вводятся дезинфицирующие препараты. Это позволяет снизить вероятность послеоперационного инфицирования, которое почти гарантированно приведет к гибели больного.

Подготовка хотя и не гарантирует успешного исхода, но сводит все риски к возможному минимуму. Позволяет повысить шансы на положительный результат.

Ход операции

Операция проводится под общей анестезией (наркозом). Длительность вмешательства — от 4 до 8 часов, реже больше. Это сложная процедура, требующая большой отдачи и усидчивости от врачей.

Больного укладывают на операционный стол. Удаление мочевого пузыря у мужчин предполагает позу лежа на спине с прямыми ногами. У женщин возможно размещение ног на специальных подставках, в полусогнутом положении.

После анестезии проводится разрез. Операция предполагает открытый доступ. Требуется тотальное удаление органа и окружающих тканей. Хирурги придерживаются ряда рекомендаций при проведении лечения.

Обнажать опухоль нельзя. Нужно, чтобы измененная ткань была инкапсулирована, окружена другими тканями и структурами. Это позволит предотвратить случайное повреждение новообразования и сохранения части клеток внутри организма человека.
По тому же принципу врачи должны захватывать окружающие ткани. Чтобы зона оперативного вмешательства, локализации опухоли была максимально изолирована. Это обязательное требование. Иначе есть риск повреждения новообразования, распространения раковых клеток.
Важно соблюдение радикального принципа. То есть удаляют максимум возможных тканей в области поражения, в том числе регионарные лимфоузлы, подкожную клетчатку. У представителей сильного пола также подлежит удалению предстательная железа, внутренние половые органы. У женщин — часть влагалища. В некоторых случаях и часть кишечника.
После удаления мочевого пузыря и прилежащих тканей, которые могут быть вовлечены в процесс, область обрабатывается противораковыми препаратами, чтобы «зачистить» область окончательно.

Столь радикальная методика и соблюдение строгих принципов требуются по простой причине. Инфильтративно растущая опухоль не отграничена от окружающих структур. Потому однозначно сказать, насколько глубоко в окружающие ткани проникло новообразование, невозможно. Согласно клиническим исследованиям по всему миру, такой радикализм дает свои плоды, и показывает наиболее качественные результаты.

Недостаточное иссечение тканей вызывает повышение рисков раннего рецидива в перспективе нескольких месяцев, максимум года или чуть более долгого срока.

Осложнения

Инфицирование послеоперационной раны. С вероятностью нагноения, расхождения швов, сепсиса (заражения крови).
Обильные кровотечения во время и после манипуляции. Потенциально смертельные.
Невозможность ведения сексуальной жизни. У мужчин наблюдается эректильная дисфункция. Поскольку кавернозные нервы, обеспечивающие нормальную потенцию, также подлежат удалению (в некоторых случаях врачи сохраняют их, но это рискованно). У женщин — сужение влагалища.
Расстройства со стороны печени.
Невозможность самостоятельного опорожнения кишечника. Потребуется помощь извне.
Тромбоз.
Аллергические реакции на препараты для проведения анестезии.

Также некоторые другие последствия. Исключить риски нельзя, но при правильной подготовке и высокой квалификации специалистов вероятность негативных явлений минимальна.

Прогноз

Можно ли жить без мочевого пузыря? Как ни странно, вполне. Главное следовать четким рекомендациям. Пациент, как правило, лишается естественного органа, аккумулирующего мочу. Потому устанавливается искусственный мочеприемник. Постепенно человек привыкает к новому образу жизни. Среди рекомендаций, минимизировать количество потребляемой жидкости до 1.1-5. литров в сутки, ограничить физическую активность. Скорректировать рацион. Более точные рекомендации и инструкции человек получает от специалиста. Реабилитация как таковая не требуется.

Каков прогноз после удаления мочевого пузыря при раке? Отсутствие мочевого пузыря никак не влияет на продолжительность жизни. Потому вопрос выживаемости зависит от основного заболевания, то есть онкологии. Ее динамики. Согласно статистическим оценкам, вероятность рецидива на выраженных стадиях составляет 25%. То есть в течение пяти лет начинается повторный рост первичной опухоли у четверти пациентов. Многие перешагивают этот период и продолжают жить в течение многих лет. Неопределенно долго. Они считаются условно выздоровевшими.

Вопросы сохранения трудоспособности также зависят от индивидуальных особенностей человека. Вполне возможна профессиональная переориентация и эффективное включение в общественные и трудовые процессы.

Заключение

Удаление мочевого пузыря при раке — часто проводимая процедура. Почти всегда она оказывается безальтернативной и позволяет радикальным образом повлиять на ситуацию. Целесообразность остается на усмотрение хирурга-уролога, онколога.

Источники

http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2014/25.pdf — 9-30
http://oncology-association.ru/docs/rak-mochevogo-puzyrya.pdf — 12-44
https://diseases.medelement.com/disease/рак-мочевого-пузыря/14374 — 4-10

Редактор

Дьяченко Елена Владимировна

Дата обновления: 22.03.2019, дата следующего обновления: 22.03.2022

18 Мая в 8:49 —> 2377 Высокая послеоперационная летальность (15-50%) после цистэктомии, а также большое количество осложнений различных методов деривации мочи и связанные с этим серьезные проблемы дальнейшей социальной реабилитации пациентов служат стимулом для выполнения органосохраняющих операций при раке мочевого пузыря (РМП). Основным принципом их применения при мышечно-инвазивной опухоли является то, что эти операции должны выполняться как один из этапов комбинированного лечения, т.е. лечение необходимо дополнить неоадъювантной и/или адъювантной системной химиотерапией и/или лучевой терапией (ЛТ).

Трансуретральная резекция мочевого пузыря

Трансуретральная резекция (ТУР)мочевого пузыря (МП) широко применяется при лечении поверхностного РМП, однако в последнее время используется рядом авторов и при инвазивных новообразованиях. Данное оперативное вмешательство, как правило, является первым этапом в диагностике и лечении этого заболевания и носит лечебно-диагностический характер, его основная цель — максимально радикально удалить имеющуюся опухоль и установить стадию заболевания. Анализ достаточного количества гистологического материала, полученного при ТУР, дает возможность определить дальнейшую тактику лечения больного. Решающими моментами в выборе тактики ведения пациента и прогнозирования дальнейшего развития заболевания являются прежде всего гистологическое заключение о строении опухоли и степени ее дифференцировки (категория G), а также глубина инвазии в стенку МП (категория Т). Однако существует ряд моментов, сдерживающих применение трансуретральная резекция при инвазивном раке. В первую очередь к ним следует отнести невозможность гарантированно удалить всю опухоль. При инфильтративном росте всегда существует вероятность оставить резидуальную опухолевую ткань в макроскопически неизмененных участках стенки МП. Если применение ТУР при стадии заболевания T2а, т.е. новообразовании, инфильтрирующем внутреннюю половину мышечного слоя, при отрицательной биопсии из ложа опухоли можно считать радикальным, то при распространении заболевания на всю толщу стенки МП (Т2b), а тем более за ее пределы радикальность выполнения данного оперативного вмешательства представляется сомнительной. Другим отрицательным моментом является то. что при этой операции не удаляются регионарные лимфатические узлы, довольно часто поражаемые метастазами инвазивного РМП (до 10% при стадии Т2, до 37% случаев при стадии Т3). Нередко использование метода ТУР при мышечно-инвазивной опухоли может быть ограничено локализацией в труднодоступных участках мочевого пузыря и размерами образования, степенью инвазии в стенку органа, мультифокальностью и распространенностью онкологического заболевания, а также зависит от наличия сопутствующей CIS. В настоящий момент не существует однозначного мнения в отношении показаний к трансуретральной резекции при инвазивном раке мочевого пузыря, Некоторые урологи считают ТУР основным методом лечения при стадии заболевания Т2. Другие исследователи считают возможным выполнять ТУР только при высокой и умеренной степенях дифференцировки (Gr G2) в стадии Т2, предполагая необходимость выполнения цистэктомии при низкодифференцированных опухолях и считая, что трансуретральные оперативные вмешательства при стадии Т3 носят лишь паллиативный характер. Присутствие рака in situ не считается противопоказанием, но подчеркивается необходимость адъювантной БЦЖ-терапии и более тщательного наблюдения. По данным различных авторов в 40% случаев трансуретральной резекции выявляет первоначально заниженную степень инвазии опухоли в стенку МП. Техника ТУР при мышечно-инвазивном РМП заключается в следующем (рис. 3.58-3.60). Рис. 3.58. Цистоскопия. Инвазивная опухоль мочевого пузыря (рТ2в) Рис. 3.59. ТУР-биопсия мышечного слоя (основание опухоли). Удалена опухоль Рис. 3.60. Окончательный вид после операции. «Прикрытая» перфорация мочевого пузыря Предварительно эндоскопическими щипцами выполняется биопсия экзофитной части и основания опухоли. После этого первым этапом осуществляется трансуретральная резекция экзофитного компонента опухоли путем горизонтальной или вертикальной резекции, затем выполняется полная резекция видимых участков поражения, включая послойную глубокую биопсию основания опухоли. Зона резекции слизистой оболочки и подслизистого слоя вокруг новообразования проводится в пределах здоровых тканей не менее 1,0 см от края основания опухоли. Резекция внутреннего и наружного мышечных слоев выполняется вплоть до «прикрытой» перфорации МП. При ТУР боковых стенок вводятся миорелаксанты короткого действия для предотвращения возможной неконтролируемой перфорации стенки МП в результате синдрома запирательного нерва. В случаях сдавления или прорастания опухолью мочеточникового устья выполняется его резекция с катетеризацией (стентированием) соответствующего мочеточника. После резекции осуществляется расширенная вапоризация (260-300 Вт) ложа опухоли и стенки мочевого пузыря на 1,0-3,0 см вокруг и вглубь до «прикрытой» перфорации МП. Электровапоризация при опухолях, локализующихся в области мочеточниковых устьев, выполняется на расстоянии не ближе 0,5 см от устья и проекционного хода интрамурального отдела мочеточника, определяемого интраоперационной катетеризацией, а также при сниженной мощности — до 240-260 Вт. Во всех случаях экзофитную часть удаленной опухоли и резецированные фрагменты стенки МП маркируют для гистологического исследования раздельно. При множественном росте материал от каждого опухолевого образования подлежит раздельной маркировке. После удаления видимых опухолей обязательно выполняется полифокальная биопсия остальных участков стенки МП для возможной верификации CIS. Операция заканчивается визуальным контролем и дренированием мочевого пузыря катетером Фолея, в ряде случаев с применением ирригационной системы. В течение нескольких лет ведутся дискуссии о целесообразности применения в качестве лечебно-диагностического метода ранней повторной цистоскопии и ТУР-биопсии, широко известной в зарубежной литературе под названием second look TUR. Ранняя повторная цистоскопия и биопсия являются методом, позволяющим установить истинную стадию заболевания путем повторной трансуретральной резекции МП, таким образом она приобретает особое значение при определении дальнейшей тактики лечения инвазивного РМП. Среди ряда зарубежных урологических клиник пациентам с поверхностным раком мочевого пузыря введено в практику выполнение ранней повторной цистоскопии и ТУР-биопсии (second look TUR) в сроки от 2 до 8 нед после первой ТУР. Хорошо известен тот факт, что переходно-клеточный рак в стадиях T1-T2 со степенью дифференцировки G2 и G3 склонен к прогрессивному течению заболевания. Поэтому многие авторы считают достаточно рискованным удлинять интервал между проведением контрольных цистоскопии у пациентов со степенью дифференцировки G2 и G3, предполагая тем самым выполнение ранней повторной цистоскопии и биопсии. В одном из последних исследований, проведенном в больнице Memorial Sloan-Kettering, 170 пациентам как с поверхностным, так и с инвазивным РМП после первичного трансуретрального оперативного вмешательства была выполнена ранняя повторная цистоскопия и биопсия. При этом у 114 (76%) больных выявлены резидуальные опухоли. В группе пациентов с поверхностным РМП (Та, Тis, Тx) рецидивы выявлены у 72 (75%) патентов, из которых у 28 (22%) обнаружены инвазивные опухоли. А у больных с первичным мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (стадия Т2) только у 12 (22%) при ранней повторной цистоскопии и биопсии не выявлено рецидивов заболевания. Основываясь на результатах данного исследования, можно предположить, что трансуретральная резекция, выполненная в качестве монотерапии у пациентов с мышечно-инвазивным РМП, не может быть рассмотрена как стандартный алгоритм лечения этой категории больных. Таким образом, необходим строго дифференцированный подход у больных с мышечно-инвазивным РМП при выборе органосохраняющей оперативной тактики лечения. Кроме того, возможно применение ТУР МП с паллиативной целью у неоперабельных больных. ТУР может быть выполнена у пациентов со стадией заболевания Т3a, у которых в результате неоадъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии достигнута полная регрессия опухоли, подтвержденная данными повторной цистоскопии и биопсии, а также на основании гистологического исследования. Однако для однозначного решения вопроса о целесообразности трансуретральной резекции при инвазивном раке мочевого пузыря необходимо дальнейшее проведение рандомизированных исследований.

Резекция мочевого пузыря

Резекция МП (в зарубежной литературе часто используется термин «парциальная цистэктомия») в России до сих пор остается наиболее распространенным видом вмешательства при мышечно-инвазивном раке. Одним из главных достоинств резекции мочевого пузыря является возможность точного определения стадии заболевания, основываясь на полном гистологическом исследовании операционного материала с определением степени инвазии опухоли в стенку МП и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Резекции МП нередко технически сложны и сопровождаются послеоперационными осложнениями у значительной части больных, но выбор уролога чаще продиктован несовершенством принятых методов деривации мочи и стремлением обеспечить пациенту приемлемое качество жизни, а не отсутствием желания выполнять радикальную цистэктомию. В зарубежной практике урологи выполняют так называемую парциальную цистэктомию при инвазивном раке в случае первичного, солитарного поражения и при наличии возможности выполнения резекции стенки МП, отступив на 2 см от края опухоли. При этом необходимо выполнить биопсию из различных участков стенки мочевого пузыря. Отечественные исследователи также считают, что эта операция может быть произведена при первичном поражении МП; при этом опухоль должна быть одиночной, локализованной на подвижных стенках МП и отстоять от шейки не менее чем на 3 см; размеры опухоли не должны превышать 5-6 см в диаметре; в окружающей макроскопически неизмененной слизистой оболочке и простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений. Следует отметить, что при резекции МП необходимо удаление регионарных лимфатических узлов, так как при инвазивном раке увеличивается риск их поражения. Гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов способствует правильному установлению стадии заболевания и решению вопроса о проведении дополнительного лечения после операций. Только при соблюдении этих условий отдаленные результаты резекции мочевого пузыря не уступают таковым после радикальной цистэктомии. Исследования, основанные на вышеизложенных критериях отбора пациентов для выполнения резекции МП, показывают, что только 6-19% больных в последующем была выполнена радикальная цистэктомия. По данным РОНЦ РАМН, 5-летняя выживаемость больных инвазивным РМП после резекции составила 70,5%. В зарубежной практике общая 5-летняя выживаемость варьирует от 25 до 60%, при этом уровень общего рецидивирования РМП составляет 40-78%. Рецидивы после выполнения резекции МП выявлены при стадии заболевания Т2 у 29% пациентов, при стадии Т3 в 33% и при стадии Т4 в 20% случаев. По данным М.Э. Ситдыковой и Э.Н. Ситдыкова, частота рецидивов также зависит от стадии рака мочевого пузыря. Она составляет 31,5% при стадии Т2 и 70,1% при опухолевой инвазии Есей толщи стенки МП. Авторы считают, что резекция мочевого пузыря является эффективным методом лечения при стадии Т2 и нерадикальна в стадии Т3. С другой стороны, некоторые авторы полагают, что вышеперечисленные показания к резекции МП могут быть расширены у больных, получавших неоадъювантную химиотерапию с хорошим эффектом. Органосохраняющие техники могут использованы при центральной локализации опухоли, включая основание МП. Некоторые урологи считают допустимой резекцию с реимплантацией устья мочеточника при расположении в данной зоне опухоли МП. Кроме того, некоторые авторы не считают противопоказанием наличие рака in situ в оставшейся слизистой оболочке или по краю резекции, так как данным больным после операции может быть проведена внутрипузырная БЦЖ-терапия. Насколько оправданы такие расширенные показания для выполнения резекции у больных с инвазивным РМП, должны показать последующие рандомизированные исследования.

Лучевая терапия

ЛТ — метод лечения злокачественных новообразований при помощи ионизирующего излучения, в основе которого лежит его повреждающее воздействие на злокачественные клетки, приводящее к их гибели. Лучевая терапия как радикальный метод лечения больных инвазивным РМП вызывает противоречивые суждения среди врачей и исследователей как в России, так и за рубежом. Неоднозначны результаты ЛТ и их интерпретация. В литературе накопилось достаточно данных о положительных результатах — стойкой ремиссии заболевания и сохранности адекватной функции мочевого пузыря. Существующие мнения разнятся и зависят от наличия соответствующей оперативной или радиологической базы. Так, урологи США и Канады больше предпочитают оперативные пособия при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. В Великобритании, напротив, лучевая терапия является стандартным методом лечения при данной стадии заболевания. Большинство специалистов все-таки предпочитают оперативные пособия ЛТ, которая редко используется в качестве первичного лечения инвазивного РМП. Многие авторы полагают, что при соответствующих критериях отбора пациентов для ЛТ удается в 60-70% случаев достичь полной регрессии опухоли, сохранить функцию МП и обеспечить высокое качество жизни. При этом результаты лечения коррелируют с дозой облучения: чем выше подведенная доза, тем лучше ожидаемые результаты лечения. Однако следует отметить, что с увеличением дозы облучения возрастает вероятность возникновения как непосредственных, так и отсроченных (поздних) лучевых осложнений лечения. Эффективность ответа на лучевую терапию выше при низкодифференцированных опухолях (G3). Местные рецидивы чаще развиваются у больных с меньшей степенью злокачественности опухоли В различных зарубежных исследованиях приводятся данные о 5-летней выживаемости практически 40% пациентов с инвазивным РМП после ЛТ. При этом уровень рецидивирования составляет 40-50%. Отдаленные метастазы выявляются всего у 10% пациентов, 5-летняя выживаемость и уровень рецидивирования зависят от стадии заболевания. Так, при стадии Т 5-летняя выживаемость составляет приблизительно 20%, а уровень рецидивирования рака мочевого пузыря варьирует от 50 до 70%. Соответственно, при стадии заболевания Т4 5-летняя выживаемость больных составляет всего 10%. Большинство авторов предлагают следующие критерии отбора пациентов для применения ЛТ в качестве первичного лечения инвазивного РМП: наличие папиллярной опухоли высокой степени дифференцировки меньше чем 5 см в диаметре. При этом предварительно выполненная ТУР перед началом облучения позволяет улучшить качество лечения. Тем не менее результаты исследований ряда авторов о применении лучевой терапии в лечении инвазивного РМП остаются неутешительными. Holmang и соавт. сообщают о 74 пациентах с инвазивным раком мочевого пузыря, которым выполнялась ЛТ, В 84% случаев наблюдалось персистирование опухоли, рецидивирование и сморщивание МП. Средняя выживаемость пациентов со стадиями заболевания Т2 и T3 составила 16 мес, при этом наблюдался высокий уровень непосредственных и отсроченных осложнений лечения. Из-за осложнений ЛТ, как ранних, так и поздних, умерли 7 (9,5%) больных. Отмечено, что наибольшая смертность была среди пациентов пожилого возраста (70-75 лет), а также при высокой дозе облучения — 65 Гр и выше. Наибольшая выживаемость была в группе больных, которым перед началом лучевой терапии была выполнена ТУР мочевого пузыря. Таким образом, результаты первичного применения ЛТ примерно одинаковы с результатами трансуретральной резекции МП, выполненной в качестве монотерапии инвазивного РМП. В своем исследовании Montie приводит данные об улучшении результатов ЛТ на 10-20% при применении радиосенсибилизаторов (cisplatin) у больных с инвазивным РМП. Канадские исследователи сообщают о 104 пациентах, которым удалось вызвать клиническую ремиссию заболевания в 90% случаев путем комбинированного использования лучевой терапии и интраартериального введения цисплатина. 8 литературе, также приводятся данные о комбинированном использовании 1921г и экстракорпоральной ЛТ, что приводит к улучшению результатов лечения пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, но при этом значительно увеличивается токсичность и смертность. Так, Wijnmaalen и соавт. сообщают о 66 больных РМП в стадии Т1 с солитарным поражением и размером опухоли менее 5 см, которым первично была выполнена ТУР с последующим комбинированным назначением ЛТ и 1921г. При данном лечении выживаемость пациентов составила 60%, а безрецидивное течение заболевания наблюдалось более чем у 61% больных. Основываясь на вышеизложенных данных литературы, лучевая терапия, используемая в качестве монометода у пациентов с инвазивным РМП, не дает результатов выживаемости, сравнимых с эффективностью радикальной цистэктомии. Считается, что ЛТ показана при местно-распространенном раком мочевого пузыря (Т3b, Т4, N+), а также в случаях невозможности выполнения оперативных вмешательств пациентам с выраженными интеркурентными заболеваниями и в пожилом возрасте. В данных случаях лучевая терапия играет паллиативную роль в лечении пациентов с мышечно-инвазивным РМП. Таким образом, этот вид терапии занимает свое место з лечении определенного контингента больных. В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. РусаковПохожие статьи

13 Августа в 08:44 16342—> Диагностика опухолей мочевого пузыря
Сложности в диагностике рака мочевого пузыря в большинстве случаев возникают вследствие бессимптомного течения заболевания на ранних стадиях. Точная диагностика рака мочевого пузыря позволяет определить стадию заболевания, степень распространения опухолевого процесса, что, безусловно, важно для выбо…

Мочевой пузырь — онкообразования
13 Августа в 09:31 9538—> Лечение инвазивного рака мочевого пузыря
Лечение инвазивного рака мочевого пузыря может быть оперативным, консервативным и комбинированным. Оперативные методы в свою очередь подразделяются на эндоскопические — трансуретральная резекция и открытые вмешательства — резекция мочевого пузыря и радикальная цистэктомия.

Мочевой пузырь — онкообразования

КатегорииВидеоматериалы —> Новости

Когда необходимо удаление мочевого пузыря при раке прогноз и продолжительность жизни. Операция помогает не только сохранить жизнь пациенту и уменьшить вероятность рецидивов, а также даёт достаточно оптимистичный прогноз на выживаемость и восстановление полноценной жизни. Конечно, очень многое зависит от стадии онкопатологии, состояния организма пациента, а также наличия и числа регионарных и отдалённых метастазов.

Радикальная цистэктомия выполняется при инвазивной форме рака мочевого пузыря и предполагает удаление вместе с пузырём близлежащих лимфатических узлов, внутренних половых органов и желёз. У мужчин удалению подлежит простата и семенные пузырьки, а у женщин – матка с придатками и часть влагалища.

Содержание

Причины патологии и показания для цистэктомии

Рак мочевого пузыря возникает у людей в пожилом возрасте (после 60 лет). У мужчин данная онкопатология развивается в несколько раз чаще, чем у женщин.

Это может быть обусловлено следующими факторами:

мужчины чаще и активнее контактируют с различными агрессивными химическими веществами (аминами, горюче-смазочными материалами, продуктами нефтепереработки);
заболевания предстательной железы у мужчин, в результате которых, увеличиваясь в размерах, орган препятствует полноценному оттоку мочи;
курение способствует образованию и росту атипичных клеток, а среди мужчин курящих больше, чем среди женщин.

Инвазивный рак мочевого пузыря является тяжёлой онкопатологией и отличается от неивазивного тем, что опухоль прорастает наружу сквозь стенки пузыря и поражает соседние ткани и органы. Неинвазивные новообразования не выходят за пределы органа, однако могут со временем перейти в форму инвазивных.

Цистэктомия показана при раке мочевого пузыря инвазивного характера, и выполняется в ряде следующих случаев:

Новообразование активно прорастает с поверхности слизистой оболочки пузыря наружу, затрагивает соседние органы, но не имеет метастазов.
Имеются одиночные регионарные метастазы, которые поддаются хирургическому удалению.
На последних стадиях рака в качестве временного облегчения, когда требуется устранение сильных болевых ощущений, кровотечений.
На ранних стадиях рака, когда имеется большой риск рецидивов.
Имеется опасность перерождения неинвазивной опухоли в инвазивную.
В случае плоского рака, который не поддаётся химиотерапии и иммунотерапии вакциной БЦЖ.

В некоторых случаях существует возможность сохранения потенции у мужчин после операции по удалению мочевого пузыря. Для этого проводится нервосберегающая операция с сохранением нервных пучков, отвечающих за эрекцию. Однако, в данном случае имеется риск неполного удаления злокачественных образований.

Противопоказания для проведения операции:

Преклонный возраст пациента – неудовлетворительное состояние сердечной мышцы, множественные хронические заболевания могут стать причиной осложнений или смерти во время операции из-за наркоза.
Плохая свёртываемость крови может спровоцировать неконтролируемое кровотечение.
Острые воспалительные процессы в мочевыводящих путях могут стать причиной сепсиса.
Общее тяжёлое состояние пациента.

Операция по удалению мочевого пузыря является тяжёлым вмешательством в организм и требует определённой подготовки со стороны пациента.

Перед любой онкологической операцией проводится адекватная оценка рисков и тщательная предоперационная подготовка, так как данное хирургическое вмешательство является высокотравматичным и обширным.

Перед удалением мочевого пузыря проводят химиотерапию с целью уменьшения объёмов ракового новообразования. Для пациентов, кому был проведен курс неоадъювантной химеотерапии, имелся более позитивный прогноз на выживаемость даже на стадиях рака Т3 иТ4.

Подготовка к операции включает следующие моменты:

осуществляется всестороннее обследование пациента на предмет хронических заболеваний и противопоказаний;
проводится консультация с анестезиологом, обсуждаются все детали анестезии, риски и особенности процесса;
в двухнедельный период до операции назначаются пробиотики для предотвращения риска инфицирования;
за два-три дня до цистэктомии проводится курс очищения кишечника при помощи диеты – пища должна быть только жидкой, за сутки – принимаются слабительные препараты и делается клизма;
осуществляется контаминация – стерилизация кишечника при помощи антибиотиков;
по согласованию с врачом за две недели прекращается приём некоторых лекарственных препаратов.

За месяц до операции врач порекомендует отказаться от курения и употребления алкоголя для снижения риска осложнений после наркоза и облегчения общего состояния. Вечером накануне операции пациенту для стабилизации психоэмоционального равновесия могут назначаться седативные лекарственные средства.

Основные принципы операции

Хирургическая операция является продолжительной и занимает от четырёх до восьми часов. Радикальное удаление опухоли в мочевом пузыре вместе с органом проводится под общим наркозом. Состояние пациента во время операции контролируется при помощи специального оборудования, проводится искусственная вентиляция лёгких.

Женщин оперируют в положении лёжа на спине с подведенными к животу ногами (ноги ставят на специальные подставки), у мужчин – используется горизонтальное расположение с прямыми ногами без дополнительных приспособлений.

Когда все мониторинговые системы налажены и пациент засыпает, проводится стандартный разрез.

Данное хирургическое вмешательство осуществляется согласно принципам радикальной онкологической операции:

Выбор рационального доступа к поражённым органам и оптимальной техники проведения операции с целью избегания излишнего травматического воздействия на опухоль.
Принцип радикализма. Органы удаляются единым блоком с клетчаткой и лимфоузлами. Недопустимо удаление поражённых тканей по частям.
Принцип абластики. Тщательная изоляция зон манипуляций от остальных тканей с целью избегания рассеивания раковых клеток и оставления их в ране.
Принцип анатомической зональности. Мочевой пузырь удаляется в пределах здоровых тканей единым блоком вместе со всеми поражёнными раковой опухолью тканями и органами, а также регионарными лимфоузлами.
Принцип футлярности. Опухоль удаляют, не допуская обнажения её поверхности, т. е. она должна быть в оболочке из здоровой ткани (покрыта плевральными плёнками, мышцами, жиром и т. д.).
Принцип антибластики. Обработка зоны операции специальными антираковыми средствами.

Извлечённые органы отправляют на гистологическое исследование.

После радикальной цистеэктомии, начинают формировать новые пути для отведения урины. Современная медицина располагает рядом методов, с помощью которых восстанавливается процесс мочевыведения.

Возможные осложнения

Любая операция может иметь определённые последствия и осложнения. Цистэктомия является сложной и высокотравматичной операцией, которая глубоко воздействует на организм.

К возможным осложнениям можно отнести:

обильные кровопотери во время операции;
риск инфицирования ран;
потеря эрективной функции у мужчин вследствие удаления вместе с органами нервных окончаний, отвечающих за эрекцию;
сужение влагалища у женщин, что может препятствовать полноценной сексуальной жизни;
длительный период восстановлений функций кишечника, что может потребовать дренирования содержимого кишечника при помощи назогастрального зонда;
осложнения из-за использования анестезии (проблемы с дыхательной системой, сердечно-сосудистой);
возникновение тромбов в сосудах ног;
проблемы с печенью;
не всегда при помощи операции удаётся победить рак: метастазы могут проявить себя уже после цистэктомии в других органах.

Кроме того, могут возникнуть непредсказуемые ситуации из-за наличия у пациента каких-либо нарушений или специфических реакций.

Что будет дальше: прогноз и качество жизни

Прогноз после радикальной цистэктомии зависит от многих факторов, однако выживаемость пациентов после удаления опухоли в мочевом пузыре выше, чем при других онкопатологиях даже на запущенных стадиях.

От чего зависит продолжительность жизни пациента после операции:

Быстрота роста опухоли, обширность зон поражения и глубина инвазии в соседние ткани и органы.
Метастазирование в отдалённые лимфоузлы и органы. При наличии таких метастазов, значительно снижается длительность жизни, так как организм разрушают именно вторичные новообразования.
Стадия онкопатологии. На поздних стадиях, как правило, уже имеются многочисленные метастазы, опухоль прорастает глубоко в соседние органы и ткани.
Рецидивы заболевания – они имеют место почти в 25% случаев.

Качество жизни после радикального хирургического вмешательства определённым образом поменяется, однако. постепенно люди приспосабливаются к новому состоянию, связанному с отсутствием мочевого пузыря.

Если у пациента сформирован новый мочевой пузырь, то на образе жизни это практически не отразится. Соблюдать строгую диету не потребуется, однако, всё же, во избежание новых неприятностей со здоровьем, необходимо изменить образ питания и отказаться от пагубной привычки – курения.

Используемые источники:

https://uromir.ru/nefrologija/novoobrazovanie/udalenie-mochevogo-puzyrja-pri-rake-prognoz.html
https://uran.help/surgery/udalenie-mochevogo-puzyrya-pri-rake.html
https://medbe.ru/materials/mochevoy-puzyr-onkologiya-i-rak/organosokhranyayushchee-lechenie-raka-mochevogo-puzyrya/
https://pochki2.ru/bolezni/rak/udalenie-mochevogo-puzyrya-prognoz.html