Что такое почечная денервация: методы лечения

<index>

Одним из наиболее распространённых сердечно-сосудистых недугов является артериальная гипертензия. Если давление повышено довольно долго, то сосуды и сердце работают на износ. Высокое АД может повреждать артерии и приводить к таким серьёзным заболеваниям, как почечная и сердечная недостаточность, инсульт, ишемическая болезнь, инфаркт и другие недуги. Вероятность проявления сердечно-сосудистых осложнений повышается с давления 140/90 и выше. Одним из методов лечения высокого АД является почечная денервация.

Причины повышенного АД

Склонность к повышенному давлению может передаваться по наследству. Риск возникновения такой болезни у вас значительно повышается, если ваши родственники имеют такой недуг. Среди дополнительных факторов риска стоит перечислить следующее:

• избыточный вес;
• табакокурение;
• стрессы;
• нехватка двигательной активности;
• некоторые лекарственные средства.

Также эта проблема может быть связана с повышенной активностью нервной системы (симпатической). Из-за этого затрагиваются главные органы, которые участвуют в процессе регулировки артериального давления, а именно сердце, мозг, почки и сосуды.

Многие из нас даже не догадываются о наличии у них повышенного АД. Сам процесс повышения давления очень часто не сопровождается никакими симптомами. Именно поэтому данный недуг принято называть «молчаливым убийцей». Первыми симптомами этой болезни могут стать головокружения и головные боли, а также болевые ощущения в области сердца. Всё это указывает на поражение сердца и мозга.

Важно: высокое АД можно диагностировать только посредством его измерения. Принято считать, что опасное повышение давления в артериях начинается с показателя 140/90. Таким пациентам нужно срочное лечение, пока ситуация не усугубилась.

Методы лечения

Людям с высоким давлением советуют придерживаться здорового образа жизни. Многим из них прописывают препараты гипотензивного действия. Важно вовремя убрать факторы, которые вызывают предрасположенность к этому заболеванию.

В комплексном лечении гипертензии используются меры по нормализации жизни больного:

1. Нужно ограничить употребление спиртного или полностью от него отказаться.
2. Вес пациента должен поддерживаться в пределах нормы.
3. Полезна умеренная двигательная активность.
4. Нужно постараться снизить потребление соли.
5. В ежедневном рационе должны быть овощи и фрукты.
6. Не стоит есть жирную пищу.
7. Полный отказ от табакокурения.
8. Важно избегать стрессов и уметь с ними справляться.

Многим пациентам прописывают лекарства для снижения давления. Механизм действия у них может быть разный:

Рекомендуем к прочтению:Как найти реципиента на почку и кто может стать донором?

• Некоторые препараты выводят из человеческого организма лишнюю соль и жидкость.
• Другие лекарства замедляют сердечные сокращения.
• Некоторые медпрепараты расширяют сосуды за счёт расслабления их мускулатуры.

Важно: многим больным для лечения требуется комплекс из нескольких гипотензивных препаратов разного действия.

Порой даже комплекс из нескольких лекарственных средств не может справиться с высоким давлением у больного. В этом случае диагностируется резистентная гипертония. Это заболевание, при котором давление в артериях держится выше требуемого уровня на фоне лечения тремя (и даже более) лекарственными средствами. Эта форма недуга требует более основательного лечения, чем изменение рациона и правильный образ жизни. Часто для лечения резистентной гипертонии используется современный метод, называемый денервация почечных артерий.

Денервация симпатическая

У больных с гипертонией наблюдается повышенная активность почечных нервов. Из-за этого риск поражения сердца, почек и сосудов значительно возрастает. Основой методики почечной денервации является снижение активности почечных нервов (симпатических). Это способствует снижению выработки гормона почек, который вызывает повышение АД. В свою очередь это позволяет защитить кровеносные сосуды, сердце и сами почки от последующего повреждения.

Денервация – новая методика лечения резистентной гипертонии. Среди преимуществ этого метода можно назвать следующее:

1. Значительное и стабильное понижение АД.
2. Процедура совершенно безболезненна и кратковременна, поэтому не требует использования наркоза.
3. Метод совершенно безопасный.
4. Выздоровление наступает очень быстро, а риск появления осложнений минимальный.

Суть методики денервации

Не так давно для понижения стойкого высокого АД врачи прибегали к пересечению симпатических почечных нервов посредством открытой операции. Данная процедура позволяла понизить давление, но вызывала ряд нежелательных последствий. От данной методики очень быстро отказались, поскольку были разработаны новые доступные и недорогие препараты гипотензивного действия.

В 21 веке была изобретена система почечной денервации, дающая такие же хорошие результаты, как и оперативное пересечение нервов. В результате достигается эффективное стойкое понижение АД. Метод симпатической денервации используется для избирательного пресечения активности почечных симпатических нервов и понижения АД. Эта процедура в отличие от открытой операции менее травматичная, более безопасная и позволяет проводить избирательное вмешательство, которое помогает снизить высокое давление в случае, если медикаментозные препараты не справляются со своими задачами.

Для проведения процедуры используется система Symplicity, состоящая из особого катетера и специального генератора, который имеет автоматическое управление энергоподачи. Для проведения процедуры не нужен открытый хирургический доступ к органу. Как правило, врач выполняет только небольшой прокол в месте, где будет выполнен доступ в артерию почки. Мощность энергии, которая идёт в генератор, составляет не более 8 Вт, что можно сравнить с обычным карманным фонариком. Главная задача подаваемой энергии состоит в разрушении симпатических нервов и снижении АД.

Порядок проведения процедуры:

Рекомендуем к прочтению:Причины расширения чашечек почки и методы лечения

1. Операция выполняется в специально предназначенной рентгеноперационной. Сначала под местной анестезией делают пункцию бедренной артерии и вводят особый аблационный катетер. На конце этого катетера расположен небольшой электрод.
2. После этого через специальный катетер воздействуют кратковременным высокочастотным током на стенки почечных артерий. При этом происходит разрушение нервных сплетений, идущих внутри артериальных стенок.
3. После этого катетер удаляют, а место пункции ушивают. На него накладывают тугую давящую повязку. Пациента переводят в палату. В целом на проведение процедуры требуется около часа. Больного помещают в больницу не больше чем на пару дней. Однако в зависимости от состояния больного срок пребывания в больнице может меняться.

Положительный результат от процедуры заметен уже в течение первой недели после её проведения и выражается в снижении дозировки лекарств гипотензивного действия. Максимальный результат проявляется через полгода после процедуры. Конечно, полностью отказаться от употребления антигипертензивных препаратов не получится, но можно существенно снизить их дозировку. Более того процедура позволяет намного легче контролировать давление и удерживать его показатели в пределах нормы.

Показания

Процедура почечной денервации может проводиться, если состояние пациента и его органов отвечает следующим требованиям:

1. Если систолическое давление в артериях превышает показатель 160. И это происходит на фоне лечения тремя и более лекарствами гипотензивного действия, в том числе и диуретиками.
2. Если при оценке скорости фильтрации почечных клубочков значение выше 45 мл в минуту.
3. Процедуру можно проводить при анатомически правильных почечных артериях, то есть их диаметр должен быть более 4 мм, длина – не короче 2 см. При этом в анамнезе не должно быть ни стентирования, ни ангиопластики почечных артерий. Различные аномалии и значимый стеноз должны полностью отсутствовать.
4. В течение последнего полугода не должно быть никаких существенных сосудистых событий в организме.
5. Отсутствие вторичной разновидности артериальной гипертонии.

Внимание: эта процедура довольно простая, но требует использования одноразовых материалов и дорогостоящего оборудования. Это существенно влияет на её стоимость, которая доходит до 10 тыс. долларов.

Результаты

Чтобы сравнить результаты данной методики, учёные наблюдали за двумя группами пациентов. Одной группе пациентов была проведена денервация, а вторая использовала лекарственные гипотензивные средства.

Через три года у пациентов из первой группы наблюдалось снижении АД не менее чем на 32 позиции. И это при том, что никаких побочных реакций и опасных осложнений не возникло. В то время как вторая группа больных продолжала пить препараты, которые давали только временный эффект.

Вы можете получить следующие положительные эффекты от процедуры:

• Восстановление нормального уровня АД ночью.
• Снижение концентрации белка в моче.
• Сокращение частоты сердечных аритмий.
• Обратное развитие гипертрофии левого сердечного желудочка.
• Снижается выраженность недостаточности сердца.

Благодаря процедуре почечной денервации можно избежать опасных последствий повышенного давления, которое не купируется медикаментозными средствами. Более того удаётся повысить качество жизни пациентов за счёт улучшения общего состояния, нормализации деятельности сосудов и сердца.

</index>

По данным крупных исследований, число случаев заболеваний, когда не удается снизить давление до нужного уровня медикаментами, составляет около 30%. Применение 3 — 4 и более препаратов у этих больных не только не дает ощутимых результатов, но и сопровождается выраженными побочными действиями, так как используются высокие дозы и длительное назначение.

Для этой группы пациентов перспективным направлением лечения является немедикаментозное воздействие на симпатические нервные волокна артерий почек.

Рекомендуем прочитать статью о лечении почечной гипертонии. Из нее вы узнаете, в чем опасность заболевания, диагностике и лечении, а также о возможных осложнениях данного заболевания.

Адесь подробнее о стенозе почечной артерии.

Роль почечных нервов в повышении давления

Одним из главных механизмов повышения артериального давления является высокая активность симпатической нервной системы. При этом важной особенностью является то, что не только симпатикотония усиливает гипертензию, но и имеется обратное влияние – возрастание давления приводит к высокому тонусу этого отдела.

Образованный порочный круг больше всего поражает почки. Избыток симпатических импульсов приводит к таким изменениям:

• сужаются почечные артерии;
• уменьшается кровоток в тканях;
• снижается способность к фильтрации мочи;
• ускоряется выделение ренина, запускающего цепь образования мощного сосудосуживающего фактора – ангиотензина 2;
• задерживается натрий и вода в сосудистом русле.

Высокое давление в почках, недостаток притока кислорода и питательных веществ воспринимаются нервными окончаниями, которые передают информацию об этом в головной мозг. Сосудистый центр центральной нервной системы после получения таких сигналов дает команду о повышении давления в артериях.

С учетом знаний о роли почечных нервов, лечение гипертонии при помощи их пересечения проводилось даже до появления современных препаратов для понижения давления. Эти операции имеют ряд недостатков:

• высокая травматичность;
• угроза смертельного исхода;
• послеоперационные осложнения – нарушение работы мочевого пузыря и кишечника.

Поэтому поиск метода для устойчивого снижения давления без медикаментов привел к внедрению в клиническую практику радиочастотного прижигания нервных волокон почечных артерий.

Проведение симпатической ренальной денервации

Целью процедуры денервации является разрушение симпатических нервов, которые располагаются во внешнем слое артерий, питающих почки. Они находятся на расстоянии от 2 до 8 мм от внутренней оболочки. Поэтому, если направить поток радиочастотных волн катетером, заведенным изнутри сосуда, то его мощности будет достаточно для нагревания стенок до 55 — 60 градусов. Такое термическое воздействие приводит к повреждению нервных сплетений.

Процедура проводится в условиях операционных, которые располагают прибором для радиочастотной абляции. Пациенту вводятся препараты либо для кратковременного общего наркоза, либо успокаивающая смесь для расслабления и обезболивания. Затем врач делает небольшой разрез в месте проекции бедренной артерии и заводит через нее катетер. Он представляет собой платиново-иридиевый электрод, который хорошо видно при рентгенографии.

После достижения нужного места на кончик катетера подается радиочастотный ток, блокирующий нервные волокна. Чаще всего на каждую артерию наносится по 5 точечных воздействий по кругу. Длительность процедуры составляет примерно час.

После извлечения проводника и электрода на место пункции накладывается давящая повязка. Пациенту рекомендуется строгий постельный режим на сутки. Затем контролируется состояние артерий при помощи УЗИ или КТ, при отсутствии осложнении больной выписывается домой.

Результаты радиочастотной абляции

Такая методика лечения является сравнительно новой, поэтому нет данных об отдаленных последствиях, но на основании наблюдений за пациентами можно отметить такие результаты:

• после абляции появляется отек и воспалительная реакция стенок артерии, возможно формирование тромбов;
• просвет сосуда остается проходимым на протяжении всего процесса заживления;
• по сравнению с исходными показателями понижается активность ренина в плазме крови;
• систолический уровень давления уменьшается на 25 — 30 мм рт. ст., а диастолический – на 10 — 12 мм рт. ст.;

• нормализуется толщина миокарда при гипертрофии левого желудочка;
• восстанавливается чувствительность к инсулину у пациентов с симпатически обусловленной устойчивостью (при диабете 2 типа и преддиабете);
• стабилизируются показатели ночного давления крови;
• реже возникают нарушения ритма;
• тормозится прогрессирование сердечной недостаточности;
• перестает выделяться белок с мочой (при нефропатии).

Больные, которым была проведена эта процедура, не могут полностью прекратить лечение препаратами для понижения давления, но существенно уменьшается необходимая доза.

Интересной особенностью является то, что с течением времени эффект абляции не только не снижается, но и продолжает нарастать, становясь максимальным через полгода. На основании обследований пациентов можно отметить, что действие сохраняется минимум 3 года.

Показания и противопоказания к денервации

Отбор пациентов для проведения симпатической радиочастотной денервации проводится по таким критериям:

• наличие резистентной первичной гипертонии;
• скорость фильтрации в почках не меньше 45 мл за минуту;
• длина артерии 2 см и более, а диаметр не меньше 0,4 см.

Противопоказаниями к абляции считаются:

• перенесенные операции на почечных артериях – пластика, установка стента;
• сужение просвета сосудов более чем наполовину, аневризма стенки, деформации, множественные ответвления;
• недостаточность функции почек;
• на протяжении полугода был тяжелый приступ стенокардии, инфаркт миокарда, диагностирована транзиторная ишемия головного мозга или инсульт;
• гипертензия носит вторичный характер (симптоматическая);
• сахарный диабет 1 типа с декомпенсированным течением.

Новые методики лечения гипертензии

Помимо радиочастотного прижигания, находятся в стадии клинических испытаний и другие методы теплового воздействия через введенный катетер – ультразвуковой, микроволновой, лазерный. Может быть использовано и охлаждение – криодеструкция.

Также обнадеживающие результаты получены от микроинъекций препарата для разрушения симпатических волокон в стенку артерии. Они проводятся при внутрисосудистой катетеризации и усиливают эффект денервации, помогая продлить ее действие.

Рекомендуем прочитать статью о том, как проявляется и чем лечится вторичная гипертензия. Из нее вы узнаете о причинах возникновения и классификации вторичной гипертензии, а также о диагностике и лечении данного заболевания.

Адесь подробнее о кальционозе сердца.

Радиочастотное прижигание симпатических нервных волокон почечных артерий используется для снижения артериального давления. Денервация показана пациентам с резистентной формой эссенциальной гипертонии. Абляция проводится через заведенный катетер, на который генератор подает радиоволны. Повышение температуры в стенке артерии приводит к разрушению нервных окончаний, что обеспечивает устойчивый гипотензивный эффект.

К противопоказаниям относятся анатомические несоответствия артерий и перенесенные операции на них, приступы острого нарушения коронарного или мозгового кровообращения.

Полезное видео

Смотрите на видео об эндоваскулярной денервации почечных артерий:

Одно из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы – артериальная гипертония. При неправильном или неэффективном лечении оно может привести к развитию острого нарушения мозгового кровообращения, ишемической болезни сердца, инфаркту и другим заболеваниям.

Гипертония может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом более тяжелой патологии. Так называемая ренальная гипертензия – синдром, указывающий на проблемы с почками. Повышение давления в этом случае происходит из-за нарушения нормального кровотока в сосудах почек, сужения почечной артерии.

• Атеросклероз. При повышении уровня холестерина на внутренних стенках сосудов образуются бляшки, из-за которых происходит сужение артерий, вследствие чего затрудняется нормальный отток.
• Тромбирование сосудов. Иногда на стенках сосудов образуются кровяные сгустки, которые препятствуют току крови, что и является причиной развития заболевания.
• Фибромышечная дисплазия. Это изменения сосудов не воспалительного характера, при которых происходит преобразование гладкой мышечной ткани артерий в фибробласты.
• Онкологические новообразования тоже могут стать причиной развития ренальной гипертонии. Передавливая артерии, они закрывают их просвет, из-за чего происходит резкий подъем давления в сосудах.

Реноваскулярная артериальная гипертензия характеризуется следующей симптоматикой:

Еще советуем:Почему резко повышается артериальное давление

• Повышение цифр артериального давления идет неравномерно. При резком повышении показателей диастолического уровня идет снижение цифр пульсового АД. Такая артериальная гипертония с трудом поддается лечению.
• Постоянно стабильно высокий уровень давления, практически не поддающийся медикаментозной терапии. При этом должного эффекта нет как от отдельных препаратов, так и от их комбинаций.
• Постепенно развивающаяся почечная недостаточность. Это становится видно по повышению уровня креатинина и мочевины крови. Ухудшение работы почек ведет к прогрессированию заболевания.
• Осложнение процесса. При отсутствии эффективного лечения ренальная артериальная гипертензия может осложниться развитием таких патологий, как отслойка сетчатки, острая или хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения.

При подозрении на ренальный характер гипертонии обследование должно быть направлено на выявление основных причин развития патологии. В первую очередь сдаются анализы крови и мочи. Причем проводится не только общий анализ мочи, но и проверка анализа по методу Нечипоренко, Зимницкого, проверяется суточный анализ белка.

Анализы крови и мочи назначаются сразу же при подозрении у пациента ренального характера гипертонии

По результатам этого обследования назначаются ультразвуковая диагностика и компьютерная томография почек и забрюшинного пространства. Далее, в зависимости от результата, по показаниям проводят экскреторную урографию и ангиографию почечных артерий.

Если после проведения всех методов исследования не получается поставить правильный диагноз, то назначают пункционную биопсию.

Долгие годы единственным способом нормализовать артериальное давление было назначение лекарственной терапии, состоящей из использования более 5 препаратов. Отрицательным эффектом такого лечения было развитие побочных явлений от лекарств.

Как уже говорилось выше, отличительной чертой ренальной артериальной гипертонии является постоянно стабильно высокий уровень давления, практически не поддающийся медикаментозной терапии. При этом должного эффекта нет как от отдельных препаратов, так и от их комбинаций.

Первейший признак ренальной гипертонии – постоянно высокое артериальное давление

Затем был разработан хирургический метод лечения гипертонии, но он также не получил распространения из-за высокого уровня развития осложнений после операции.

Единственным выходом в такой ситуации может стать симпатическая денервация почечных артерий. Это отторжение части симпатических артерий посредством радиочастотного облучения. При этом затрагиваются волокна, проходящие непосредственно в толще стенки почечной артерии.

Метод направлен на пресечение механизма развития ренальной гипертензии. Почки выбрасывают в кровь активирующие вещества, способные существенно повышать артериальное давление, информацию о котором получают через нервные пути. Почечная денервация направлена на пересечение этих путей, после которого теряется связь с нервной системой и почки переключается в свой базовый режим и уже не имеют такого влияния на уровень артериального давления.

Но далеко не во всех случаях возможно проведение симпатической денервации почечных артерий. При подготовке к операции пациент проходит несколько этапов обследования.

• В условиях стационара проводится постоянный мониторинг уровня артериального давления. Это необходимо для исключения постановки неверного диагноза. Такое бывает в случае неправильной техники измерения давления пациентом с завышением показаний АД. Также по возможности устраняются причины, способствующие поддержанию высоких цифр давления. Это повышенное потребление поваренной соли, курение, ожирение, неправильное применение лекарственных средств;
• Оптимизация показателей давления с применением минимум трех гипотензивных препаратов и диуретиков. Почечная денервация проводится при условии отсутствия эффекта от такой терапии;
• Проводится оценка функционального состояния почек. Скорость фильтрации клубочков должна быть больше 45 мл/мин/1,73м2;
• Проводится обследование почечных артерий на предмет пригодности к денервации. Диаметр просвета сосудов должен быть выше 4 мм, а длина не менее 20 мм, без врожденных аномалий и стенозов;
• Также проводится сбор анамнеза. В течение полугода до операции не должно быть острых обострений заболеваний сосудистой системы. Помимо этого, не должны проводиться операции по стентированию сосудов.

Несмотря на серьезность воздействия, проведение процедуры довольно простое и какой-то особой подготовки не требует.

Перед проведением почечной денервации пациент проходит специальную подготовку

Вмешательство проводится в специальной рентгеноперационной. На первом этапе под местным анестезированием проводится пункция бедренной артерии и устанавливается специальный аблационный катетер, на кончике которого находится маленький электрод. Затем в различных стенках почечной артерии через катетер проводится точечное кратковременное воздействие током высокой частоты. При таком действии разрушаются нервные сплетения, проходящие в стенках артерий.

На заключительном этапе операции удаляется катетер и ушивается место пункции с последующим наложением тугой давящей повязки, после чего пациент переводится в общую палату. Вся процедура занимает не более часа. Срок госпитализации при этом составляет не менее двух дней и может меняться в зависимости от состояния пациента.

Несмотря на кажущуюся простоту проведения, воздействие обладает мощным терапевтическим эффектом. Об этом говорят отзывы благодарных пациентов. Положительный результат появляется уже в течение первой недели после операции и заключается в снижении дозировок гипотензивных препаратов, необходимых для поддержания артериального давления. Максимальный эффект наступает примерно через полгода после проведения воздействия.

После денервации почечных артерий полностью отказаться от приема лекарственных средств для снижения давления невозможно, но появляется возможность удерживать его значение в пределах допустимых норм.

Постоянно высокий уровень артериального давления зачастую приводит к тяжелым осложнениям. В первую очередь, это гипертрофия левого желудочка, развитие хронической сердечной недостаточности, инсульта и т. д. После проведения денервации почек уровень АД поддается контролю, что снижает риск развития дополнительной патологии.

Почечная денервация – важная процедура, после проведения которой удается избежать множества серьезных осложнений

К наиболее часто встречающимся потенциальным эффектам денервации почек можно отнести:

• Восстановление стабильного уровня ночного АД;
• Снижение уровня белка в моче (по результатам клинического исследования);
• Уменьшение случаев возникновения сердечных аритмий;
• Уменьшение выраженности хронической сердечной недостаточности;
• Регресс гипертрофии левого желудочка.

История метода денервации почек насчитывает более 50 лет. На ранних этапах метод был исключительно хирургический и использовался только для лечения злокачественной артериальной гипертензии. Но от него пришлось отказаться из-за частых осложнений. За годы развития медицинские технологии вышли на новый уровень, и появилась возможность проведения операции с минимальным уровнем осложнений и высокой эффективностью с помощью высокочастотного излучения.

Возможно, вас заинтересует:Почему повышен креатинин в крови?

Видео по теме:

Похожие статьиПочему повышается уровень мочевины в крови и что делать в этом случае?Суточное мониторирование артериального давленияПочему нижнее артериальное давление высокое и что делать

СИСТЕМА РЕНАЛЬНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ SYMPLICITY

Почечная денервация является относительно новым методом лечения резистентной артериальной гипертензии. Суть его состоит в радиочастотной абляции симпатических нервных волокон, которые проходят непосредственно в толще стенки почечных артерий. Данные симпатические нервы играют основную роль в патогенезе артериальной гипертензии.  Эффективность метода изучалась во многих  исследованиях. Начиная с июня 2007 года система ренальной денервации Symplicity™ использовалась для лечения более 5000 больных. У большинства пациентов после денервации почек было отмечено выраженное снижение артериального давления. Уровень систолического давления снижался в среднем на 32 мм рт. ст., уровень диастолического давления – на 12 мм рт. ст.  Максимальный эффект снижения артериального давления  наступает через 3-6 месяцев после проведения данной процедуры. Почечная денервация не позволяет полностью отказаться от приема антигипертензивных препаратов, однако на фоне продолжающейся антигипертензивной терапии АД становится контролируемым и часто достигает нормальных значений.

Стандартные показания для проведения почечной денервации:

• Систолическое артериальное давление >160 мм рт. ст., несмотря на прием 3-х или большего числа гипотензивных препаратов (включая диуретики);
• Расчетное значение скорости клубочковой фильтрации > 45 мл/мин/1,73 м2
• Не препятствующая процедуре анатомия почечных артерий: диаметр > 4 мм, без ангиопластики/стентирования почечных артерий в анамнезе, отсутствие  значимого стеноза или других аномалий.

Данное вмешательство осуществляется после пункции бедренной артерии, которое проводится под местной анестезией. Затем, с помощью специального аблационного катетера, который под рентгенологичесским контролем устанавливается в почечные артерии, проводится  кратковременное точечное нагревания в различных местах стенки почечной артерии. При этом термическом воздействии происходит разрушение нервных сплетений, проходящих в толще стенки почечных артерий. Затем катетер удаляется, а место пункции бедренной артерии ушивается специальным устройством. Продолжительность данной процедуры занимает от 40 до 60 мин., срок госпитализации в стационаре составляет 1-2 суток.

Е.А. Карибаев, Е.В. Елгин, Я. Вахидинов

В статье приводится описание нового интервенционного метода борьбы с резистентной артериальной гипертензией – абляции (симпатической денервации) почечных артерий. Подробно изложена техника процедуры, показания и противопоказания. Эффективность метода подтверждается результатами исследований SimplicityHTN-1 и SimplicityHTN-2. В качестве наглядного примера описан практический случай успешного снижения давления после абляции при резистентной гипертензии. В заключение приведены средние цифры снижения систолического и диастолического  артериального давления после абляции.

Ключевые слова: резистентная артериальная гипертензия, абляция (симпатическая денервация) почечных артерий, результаты исследований SimplicityHTN-1, SimplicityHTN-2. 

Несмотря на то, что в данный момент существует несколько классов антигипертензивных препаратов с различными механизмами действия и их эффективные комбинации, проблема адекватного лечения артериальной гипертензии (АГ) остается одной из главных социально значимых и экономически важных задач в медицине. Несоблюдение лечебных предписаний, нарушение режима дня и назначенной диеты, несвоевременное и неадекватное антигипертензивное лечение, а также особенности, присущие каждой форме артериальной гипертензии являются факторами, способствующими недостаточному контролю артериальной гипертензии и развитию резистентной АГ и, как следствие, повышения риска сосудистой заболеваемости, смертности и инвалидизации.

Резистентная артериальная гипертензия (РАГ) является одной из форм АГ, которая влечет за собой высокий уровень заболеваемости и смертности, а также увеличение дополнительных расходов на диагностику и лечение. РАГ констатируют при повышении САД 140 мм рт. ст. и выше или ДАД 90 мм рт. ст. и выше на фоне оптимального приема максимально переносимых доз трех антигипертензивных препаратов, один из которых диуретик [1]. По оценкам, у больных гипертонической болезнью уровень распространения РАГ составляет 10% -15% [2,3],  а в некоторых подгруппах больных гипертонией, таких как пациенты с ожирением, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью,частота случаев  РАГ 2 раза выше по сравнению с общей популяцией [3,4].

В связи с вышеперечисленным ведется активный поиск экономически эффективных, безопасных и практически не сложных немедикаментозных методов, одним из которых является селективная симпатическая денервация почечных артерий. Данная методика основана на том, что симпатическая нервная система в значительной степени отвечает за развитие и сохранение АГ, и у пациентов с эссенциальной гипертонией ее активация играет одну из главных ролей в патогенезе заболевания [5, 10]. В результате активации, эфферентные симпатические нервы стимулируют выброс ренина, усиливают канальцевую реабсорбцию натрия и снижают почечный кровоток [6, 10]. Афферентные сигналы из почек оказывают влияние на центральные эфферентные симпатические сигналы и таким образом непосредственно усиливают нейрогенную гипертонию [7-10].

Эндоваскулярная катетерная методика позволяет селективно денервировать почку за счет доставки в просвет почечной артерии энергии волн высокочастотного диапазона с доступом к почечным симпатическим нервам, находящимся в адвентиции почечных артерий. Техника выполнения данной процедуры не сложная: применяют трансфеморальную пункцию для доступа в почечные артерии, и производится ангиография данных артерий. Затем воздействуют на симпатическую иннервацию, путем аппликации радиочастотного тока электродом с циркулярным вращением по часовой стрелке от дистальной до устьевой зоны [10]. В заключительной стадии операции проводят контрольную ангиографию и закрывают место пункции бедренной артерии.

Хоть этот метод и является достаточно безопасным и относительно простым, но и у него есть ряд противопоказаний, требующих предварительной оценки анатомии почечных артерий, состояния пациента и риска осложнений после проведения данной процедуры. Манипуляция противопоказана в случае множественных почечных артерий, основной почечной артерии с диаметром <4 мм или длиной <20 и в случаях стеноза предыдущих постановок стента. В довершение вышеперечисленных противопоказаний эта процедура не показана пациентам с верифицированной симптоматической АГ, сахарным диабетом 1 типа со скоростью клубочковой фильтрации <45мл>

В качестве примера успешного применения селективной симпатической абляции почечных артерий хотелось бы привести следующий клинический случай. Мужчина, 59 лет, в анамнезе давняя гипертоническая болезнь, резистентная к мультимедикаментозной (7 различных гипотензивных препаратов) терапии, а также две транзиторные ишемические атаки и синдром апноэ во сне. Артериальное давление (АД) до проведения операции составляло 161/107 мм рт. ст. Денервация была применена к обеим почечным артериям без процедурных осложнений. В последующем не было замечено сосудистых осложнений, не выявлено значительных изменений в биохимических анализах крови и функция почек осталась неизменной. Отмечалось прогрессивное и устойчивое снижение системного АД после проведения процедуры до 141/90 мм рт. ст. в течение 30 дней и 127/81 мм рт. ст. в течение последующих 12 месяцев. Этот положительный эффект сопровождался снижением вдвое активности ренина (от 0,30 до 0,15 мкг/литр/час) и увеличением почечного кровотока плазмы от 719 до 1126 мл в минуту. Кроме этого МРТ сердца в начале исследования и после 12 месяцев показало снижение массы левого желудочка со 184 до 169 г. После 1 года наблюдений были отменены два антигипертензивных препарата

Эффективность применения этого метода в данном примере подтверждают результаты, полученные в клинических испытаниях Simplicity HTN-1 [13,14] и Simplicity HTN-2 [10]. Результаты Simplicity HTN-1, первого нерандомизированного клинического испытания, которое первоначально включало только 45 пациентов с рефрактерной гипертонией, показало среднее снижение систолического и диастолического АД на 25 мм рт. ст. и 12мм рт. ст., соответственно, после 6 месяцев лечения [14]. В последующем  размер выборки данного исследования был увеличен до 153 пациентов, среднее уменьшение систолического и диастолического АД достигло -32мм рт. ст. и  -14мм рт. ст., соответственно, через 2 года наблюдений [14].

В такой же мере значимые результаты были получены в ходе следующего исследования Simplicity HTN-2. Это рандомизированное исследование, включавшее в себя 106 больных гипертонической болезнью, рефрактерной к лечению с 5 и более антигипертензивными препаратами в максимальных терапевтических дозах, в соотношении 1:1 (тест группа: контрольная группа)[10]. По сравнению с контрольной группой, которая существенно не отличается по своим цифрам АД, у пациентов, которые прошли денервацию, прогрессивное снижение кровяного давления по истечении 12 месяцев достигло в среднем для систолического и диастолического АД -32 мм рт. ст. и -12 мм рт. ст., соответственно[10]. После 6 месяцев у 39% обследованных пациентов систолическое АД уже достигло  контролируемых значений (<140 мм рт. ст.), а 20% потребовалось снижение дозировок гипотензивных препаратов в сравнении с 6% у контрольной группы. В свою очередь не было выявлено изменений функции почек вследствие денервации, и это предполагает, что само по себе вмешательство и сопутствующие гемодинамические изменения не оказывают неблагоприятного действия на почки. Тем не менее, 10% пациентов не получили существенной пользы от денервации, среднее снижение систолического АД у них составило меньше 10 мм рт. ст [10].

Заключение

Почечная симпатическая денервация приводит  к снижению на 10 мм рт. ст. или больше или достижению значений ниже 140 мм рт. ст. у более 80% участников исследований,  имевших резистентную артериальную гипертензию [10].  Безопасность процедуры, отсутствие каких-либо серьезных осложнений, а также незначительные изменения почечной функции позволяют надеяться на ее успешное использование у группы пациентов с РАГ и пациентов с небольшим и умеренным сниженным СКФ.Эффективность абляции почечных артерий подтверждает важную роль симпатических почечных нервов в генезе резистентной артериальной гипертензии [10,15]. Также существуют исследования, подтверждающие, что денервация улучшает чувствительность к инсулину и метаболизм глюкозы у пациентов [16].

Следует отметить, что симпатическая денервация почечных артерий не является панацеей в лечении РАГ и должна проводиться в комплексе с изменениями в образе жизни, соблюдением диеты и применением адекватной лекарственной комбинированной антигипертензивной терапии. Эффективное лечение АГ относится к приоритетным направлениям в медицине и данный метод позволит в будущем уменьшить уровень смертности и инвалидизации от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений и сократит затраты на лечение и диагностику

Список литературы

1       Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment: A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Com- mittee of the Council for High Blood Pressure Research/A.C. David, J. Daniel, T. Stephen // Hypertension. – 2008, Apr. – P. 1403–1419.

2       Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RA. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee for the Council for High Blood Pressure Research. Circulation. – 2008. -117. –P. 510-526

3       Alderman MH, Budner N, Cohen H, Lamport B, Ooi WL. Prevalence of drugs resistant hypertension. Hypertension. – 1988. -11 (Suppl II):71-5.

4       Erdine S, Arslan E, Coca A. Resistant Hypertension. European Society Hypertension. Scientific Newsleter. Updated on Hypertension management. – 2011. -12 (nº 15):27-8.

5       Esler M, Jenning G, Korner P, et al. Assessment of human sympathetic nervous system activity from measurements of norepinephrine turnover. Hypertension. – 1988. — 11: 3-20.

6       DiBona GF, Kopp UC. Neural control of renal function. Physiol Rev 1977. – 77. –P. 75-197.

7       Kopp UC, Cicha MZ, Smith LA, Mulder J, Hokfelt T. Renal sympathetic nerve activity modulates afferent renal nerve activity by PGE2-dependent activation of alpha1- and alpha2-adrenoceptors on renal sensory nerve fibers. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. – 2007. — 293: R1561-72.

8       Hausberg , Kosch M, Harmelink P, et al. Sympathetic nerve activity in end-stage renal disease. Circulation 2002; 106: 1974-79.

9       Stella A, Zanchetti A. Functional role of renal afferents. Physiol Rev. – 1991. — 71: 659-82.

10    Simplicity HTN-2 Investigators, Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RF, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment resistant hypertension (The Simplicity THN-2 trial): a randomised control trial. Lancet. – 2010. -376:1903-9.

11    Laves CM, Vander Hoorn H, Rodgers A. Global burden of blood pressure-related disease. — 2001. – Lancet. – 2008. — 371:1513-8.

12    Schmieder RE, Redon J, Grassi G, Kjeldsen S, Mancia G, Narkiewicz K, et al. ESH Position Paper: renal denervation – an interventional therapy of resistant hypertension. J Hypertens. – 2012. — 30(5):837-41.

13    Simplicity HTN-1 Investigators 2011. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension. – 2011. — 57:911-7.

14    Krum H, Schlaid M, Whitbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus K, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicenter safety and proof-of- principle cohort study. – Lancet. – 2009. — 373:1275-81.

15    Schlaich MP, Sobotka PA, Krum H, Lambert E, Esler MD. Renal sympathetic-nerve ablation for uncontrolled hypertension. N Engl J Med. – 2009. — 361: 932-34.

16    Mahfoud F, Ukena C, Cremers B, et al. Renal Denervation Improves Glucose Metabolism in Patients With Resistant Hypertension. J Hypertension. – 2010. — 28

Resume: The article describes the ablation (sympathetic nerve denervation) of renal arteries. This is the newest interventive method of management of resistant arterial hypertension. The technical aspects, indications and contraindications of the procedure are reported. Efficiency of this method is confirmed by results of researches Simplicity HTN-1 and Simplicity HTN-2. As a bright example the clinical case of successful pressure decrease after the ablation is described in a patient with resistant hypertension. Average figures of decrease in systolic and diastolic arterial pressure after the ablation are in summary brought.

Түйін: Мақалада қатерлі артериялық гипертензиямен күресудің жаңа интервенциялық әдісі  — бүйрек артерияларының абляциясы (симпатикалық денервациясы) қарастырылған. Бұл үрдісті өткізу техникасы, көрсеткіштері мен қарсы көрсеткіштері тиянақты сипатталған. Әдістің нәтижелігі Simplicity HTN-1 және Simplicity HTN-2 зерттеу нәтижелерімен расталған. Көрнекті мысал ретінде қатерлі гипертензиясы бар науқаста абляциядан кейін қан қысымының сәтті төмендеуі жайлы клиникалық жағдай келтірілген. Қорытынды ретінде абляциядан кейін систолалық және диастолалық қан қысымының орташа төмендеу деңгейі көрсетілген.

НОВЫЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕЛЕКТИВНАЯ АБЛЯЦИЯ СИМПАТИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Поисковые слова:

Используемые источники:

• https://lecheniepochki.ru/patologii/pochechnaya-denervaciya.html
• http://cardiobook.ru/denervaciya-pochechnyx-arterij/
• https://icvtormet.ru/lechenie/simpaticheskaya-denervaciya-pochechnyh-arteriy-ppt
• https://volynka.ru/operations/details/229
• https://kaznmu.kz/press/2013/05/28/новые-методы-в-лечении-артериальной-г/